?? 一、病史
詢(xún)問(wèn)出血為初次或多次如為多次，與以往有無(wú)不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應(yīng)考慮肺結(jié)核。中年以上的人，尤其是男性吸煙者應(yīng)注意肺癌的可能性;須細(xì)致詢(xún)問(wèn)和觀(guān)察咯血量色澤，有無(wú)帶痰，詢(xún)問(wèn)個(gè)人史時(shí)須注意結(jié)核病接觸史多年的吸煙史，月經(jīng)史，職業(yè)性粉塵接觸史生食螃蟹、螬蛄史等?？┭樾赝凑叨嘁?jiàn)于肺梗死肺炎球菌性肺炎。咯血伴嗆咳者多見(jiàn)于支氣管肺癌，支原體肺炎ktk 磕碰血痰見(jiàn)于肺膿腫。大量咯血者多見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核 ，支氣管擴(kuò)張動(dòng)脈瘤破裂等。
二、體格檢查
對(duì)咯血患者均應(yīng)做胸部細(xì)致反復(fù)的檢查有些慢性心、肺疾病可并忤狀指(趾)，進(jìn)行性肺結(jié)核與肺癌患者常有明顯的體重減輕有些血液病患有全身出血性?xún)A向。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
痰檢查有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌真菌、細(xì)菌、癌細(xì)胞寄生蟲(chóng)卵、心力衰竭細(xì)胞等。出血時(shí)間凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間血小板計(jì)數(shù)等檢查有助于出血性疾病診斷。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與原紅蛋白測(cè)定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細(xì)胞增多提示寄生蟲(chóng)病的可能性。
四、器械檢查
1、X線(xiàn)檢查：咯血患者均應(yīng)做X線(xiàn)檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時(shí)可做支氣管造影協(xié)助診斷。
2、CT檢查：有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)小的出血病灶。
3、支氣管鏡檢查：原因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應(yīng)考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結(jié)核異物等，同時(shí)在直視同上取活體組織病理檢查或異物取出，出血和痰液吸出等。
4、放射性放射性核素鎵檢查：助于肺癌與肺部其他腫物的鑒別診斷。
經(jīng)口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應(yīng)與口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒別，口血液常與唾液相混合，檢查口腔可以發(fā)現(xiàn)出血處，鑒別診斷一般不難鼻腔出血時(shí)，血液自前鼻孔流出，不伴發(fā)咳嗽鑒別診斷也不困難，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出來(lái)易被誤診為咯血，須仔細(xì)檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)病變和出血點(diǎn)。止消化道嘔血與咯血有時(shí)鑒別較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不適，嘔出物可混有食物，嘔血后常排黑便患者常有胃病，肝臟病史。
咯血是臨床常見(jiàn)癥狀應(yīng)進(jìn)一步明引起咯血的原發(fā)疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷：一呼吸系統(tǒng)疾病
1、肺結(jié)核
咯血是肺結(jié)核患者常見(jiàn)的癥狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結(jié)核診料的線(xiàn)索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結(jié)核咯血顏色為鮮紅色。
2、支氣管擴(kuò)張
咯血是支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)癥狀，文獻(xiàn)報(bào)告約90%患者不同程度的咯血。少者數(shù)口多者每次達(dá)500ml以上，為鮮紅色。
3、肺癌
約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀，多為持續(xù)性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見(jiàn)。本病多見(jiàn)國(guó)性老年患者，約20%患者血痰是第一個(gè)癥狀。
4、肺膿腫
多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀，咯血量不大。病程約2周時(shí)間咳出大量膿痰時(shí)患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫。
5、慢性支氣管炎
慢性支氣管炎患有時(shí)也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療，3~4d之內(nèi)自行停止，但又易于復(fù)發(fā)體征，X線(xiàn)及痰液檢查常無(wú)特性改變，慢性支氣管炎患者發(fā)生持續(xù)少量咯血時(shí)須小心尋找其他原因，特別是支氣管癌，以免延誤診斷
6、肺炎
急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實(shí)質(zhì)處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血。
7、肺真菌病
包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隱球菌病等，通常有發(fā)熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見(jiàn)于老年，幼兒或體弱營(yíng)養(yǎng)不良的患者，X線(xiàn)易與化膿性肺炎及肺結(jié)核相混良的患者X線(xiàn)易與化膿性肺炎及肺結(jié)核混淆，痰液中找到直菌或血清反應(yīng)陽(yáng)性可確診。
8、肺阿米巴病
為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來(lái)自腸道病灶。通常有發(fā)熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結(jié)核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體
9、肺吸蟲(chóng)病
本病有嚴(yán)格的地區(qū)性，多流行于浙江、福建四川等地區(qū)?；颊叨荚诓^(qū)進(jìn)食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長(zhǎng)期的反復(fù)咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，X線(xiàn)有時(shí)能見(jiàn)浸潤(rùn)囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲(chóng)皮內(nèi)抗原體試驗(yàn)陽(yáng)性或痰中找到肺吸蟲(chóng)卵即能確診。
10、肺包蟲(chóng)病
是由絳蟲(chóng)蚴寄生人體肺內(nèi)所引起，早期可無(wú)癥狀，囊腫增大合并感染時(shí)則出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯血及胸痛等癥狀，X線(xiàn)可見(jiàn)肺內(nèi)呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現(xiàn)一半月形帶本病流行于我國(guó)西北和內(nèi)蒙古地區(qū)包蟲(chóng)抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)診斷有重要意義。
二心血管系統(tǒng)疾病
1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細(xì)管內(nèi)壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細(xì)管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時(shí)?？瘸龇奂t色泡沫樣痰。根據(jù)心臟病史，心臟聽(tīng)診心尖區(qū)舒張期雜音X線(xiàn)顯示左心房擴(kuò)大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)“城垛樣“圖形
2、肺栓塞
肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動(dòng)脈而引起。臨床表現(xiàn)患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱，脈細(xì)弱，心率增快心前區(qū)奔馬律，肺內(nèi)有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。X線(xiàn)檢查肺栓塞可引起肺動(dòng)脈高壓征象，多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤(rùn)陰影，較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術(shù)治療作好準(zhǔn)備放射性核素掃描大有助于診斷
3、肺動(dòng)靜脈瘺
肺內(nèi)先天性血管畸形，多在青年時(shí)期發(fā)病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批復(fù)咯血胸前區(qū)痛，發(fā)紺等，因病程長(zhǎng)患者表現(xiàn)貧血的癥狀。
三全身性疾病及其他原因
(一)血液病 某些血液病如血小板結(jié)減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結(jié)減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒齦出血，鼻衄皮膚出血點(diǎn)為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴(yán)重的出血，多見(jiàn)幼兒發(fā)病
(二)急性傳染病
1、肺出血型鉤端螺旋體病 肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數(shù)患者起病急驟有惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，頭痛全身肌痛等癥狀，類(lèi)似流感的癥狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現(xiàn)咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發(fā)紺，有的患者發(fā)生大咯血，患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽(tīng)到濕性啰音。
2、流行性出血熱
流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲(chóng)媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發(fā)熱出血，休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰(zhàn)，高熱開(kāi)始全身癥狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見(jiàn)于病3~5d，結(jié)膜，鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點(diǎn)，出血點(diǎn)分布密集呈鏈條狀排列，多見(jiàn)于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見(jiàn)，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在，有蛋白尿和血尿。
3、白寒病
本病以慢性經(jīng)過(guò)，臨床表現(xiàn)多樣化和反復(fù)作為特征。臨床上主要表現(xiàn)阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現(xiàn)虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動(dòng)脈炎的表現(xiàn)，肺部血栓性動(dòng)，靜脈炎可引起咯血
4、結(jié)締組織病
其中系統(tǒng)性紅斑狼郊和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎偶可發(fā)生咯血。因?yàn)檫@類(lèi)疾病常累及臟器和系統(tǒng)的損害，臨床表現(xiàn)多種多樣極為復(fù)雜。系統(tǒng)性紅狼瘡大都有皮疹，關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、繼以頭痛，納差脫發(fā)等表現(xiàn)，常累及腎、心肺、肝、消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼淋巴結(jié)等，并多次自行緩解和惡化。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎約25%的口才出現(xiàn)多形性結(jié)節(jié)樣皮損，患者常有不規(guī)則發(fā)熱，多汗乏力，肌肉和關(guān)節(jié)痛等癥狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺內(nèi)血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血。
5、肝出血—腎炎綜合征 病因不明，多見(jiàn)于男性青年，病程數(shù)月至一年預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時(shí)也伴有腎功能損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎，腎功能損害為進(jìn)行性最后死于尿毒癥或肺部病變。
6、“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財(cái)期相應(yīng)的周期性咯血，須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異?，F(xiàn)象罕見(jiàn)，原因未明有人認(rèn)為體內(nèi)雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細(xì)血管的充血，出血所致此外氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也引起此現(xiàn)象，但更為罕見(jiàn)。對(duì)于此種異?？┭F(xiàn)象經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀(guān)察和細(xì)致檢查而不能發(fā)現(xiàn)其他原因咯血時(shí)方可診為“替代性月經(jīng)”。
咯血急診治療的目的是：①制止出血②預(yù)防氣道阻塞③維持患者的生命功能。
一般療法
1、鎮(zhèn)靜、休息和對(duì)癥治療。
2、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對(duì)大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對(duì)有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救窒息的準(zhǔn)備。大咯血窒息時(shí)，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。
