一 病 史
1.詢問患者的飲食習慣及運動情況 粗略計算每日所進熱量 飲食過多而活動過少是單純性肥胖癥的主要外因 2.詢問家族史 單純性肥胖癥患者常有父母肥胖 其弟兄輩及患者本人也自幼肥胖 家庭生活習慣多喜甜食 進食量及次數(shù)較多 喜吃零食等 3.了解個人出生史及身體發(fā)育狀況 第二性征發(fā)育情況及性功能狀態(tài) 單純性肥胖癥患者無第二性征發(fā)育障礙 性功能多正常 而繼發(fā) 性肥胖癥患者多有第二性征發(fā)育障礙及性功能低下 此外 應詢問既往健康狀況 有無腦膜炎 腦炎 顱腦創(chuàng)傷 腫瘤病史 因繼發(fā)性肥胖癥都有明確的病因 肥胖僅為其臨床表現(xiàn)之一 尤其注意詢問有無神經(jīng)精神病史 內(nèi)分泌及代謝性疾病病史 如甲狀腺功能減退 皮質(zhì)醇增多癥 巨人癥及肢端肥大癥 多毛閉經(jīng)溢乳 下丘腦綜合征等病史 二 體格檢查
1.測量患者身高(m) 體重(kg) 體溫 血壓 腹圍及臀圍等 以了解患者有無肥胖及其程度 是否合并有體溫調(diào)節(jié)異常(下丘腦綜合征時體溫調(diào)節(jié)異常)和血壓升高 2.觀察身體外形及脂肪分布情況 單純性肥胖癥患者 男性脂肪分布以頸項部 頭部 軀干部為主;女性以腹部 下腹部 胸部乳房及臀部為主 繼發(fā)性肥胖隨不同病因而異 如向心勝肥胖 滿月臉 水牛背 多血質(zhì)外貌 紫紋 痤瘡為皮質(zhì)醇增多癥的特征;女性肥胖 多毛 閉經(jīng)不孕可能為多囊卵巢所致 體態(tài)肥胖 面容虛腫 皮膚干而粗糙 反應遲鈍為甲狀腺功能減退特征 四肢末端肥大 面容丑陋為肢端肥大癥特征 3.視力及視野檢查 下丘腦及垂體性肥胖尤其是該部位的腫瘤可致視力障礙 偏盲等 詳細的體格檢查是繼發(fā)性肥胖癥病因診斷的主要線索 三 買驗室檢查
(一)下丘腦及垂體功能的實驗室檢測
1.激素測定 ACTH FSH LH TSH GH PRL測定 借以了解下丘腦及垂體功能 對下丘腦及垂體性肥胖的診斷有助 2.TRH LH-RH興奮試驗
(1)TRH興奮試驗：于清晨靜脈注射TRH200~500 μg 在注射前及注射后 15 30 60 90 min分別采血測 TSH水平 正常人于注射后30 min血清 TSH出現(xiàn)峰值 可達 10~30 μg /L 甲狀腺功能亢進時 TSH無增高(無反應)原發(fā)性甲狀腺功能減退時血清TSH基礎值增高 靜脈注射TRH后TSH值明顯增高(明顯興奮);繼發(fā)性甲狀腺功能減退如病變在下丘腦 經(jīng)TRH刺激后TSH明顯升高;如病變在腺腦垂體經(jīng)TRH刺激后TS H無升高 垂體瘤 席漢綜合征 肢端肥大癥晚期等垂體病致TSH分泌不足 血清TSH水平低下 TRH刺激后反應差 提示垂體TSH儲備功能差 (2)LH-RN(LRH)興奮試驗：鑒別性腺功能低下為原發(fā)性還是繼發(fā)性 上午8時靜脈注射LRH 100μg 于注射前及注射后 15 30 60 min采血測LH;然后隔日靜脈注射(或肌注)LRH100μg 共 3次后重復前述試驗 正常人女性于注射后15min出現(xiàn)LH峰值 增至基礎值的3倍以上 絕對值增加 7.5 nmol/L以上 男性較女性低一倍 原發(fā)性性功能低下者 LH基值增高 注射LRH后LH峰值超過基值4~5倍(反應明顯人病變在垂體者 LH基值低 注射LRH后反應差或無反應 病變在下丘腦者 LH基值低 注射LRH后呈正?；蜓舆t反應(峰值出現(xiàn)于注射LRH后60或9min)
(二)周圍腺體激素測定
1.甲狀腺激素測定TT3 TT4 FT3 FT4測定以了解甲狀腺功能 2.腎上腺皮質(zhì)激素測定：血尿皮質(zhì)醇 24h尿17-羥類固醇及 17-酮類固醇 24 h尿游離皮質(zhì)醇測定 對皮質(zhì)醇增多癥性肥胖的診斷有助 皮質(zhì)醇增多癥早期與單純性肥胖經(jīng)上述化驗鑒別仍困難者 應進行小劑量地塞米松(2mg/d)抑制試驗 前者不被抑制 3.胰島功能檢測
(1)空腹及餐后2h血糖測定：必要做口服葡萄糖(75 g)耐量試驗(OGTT)對糖尿病(DM)及糖耐量異常(IGT)的診斷有助 (2)胰島素及C肽測定：對胰腺性肥胖癥診斷有助 尤其胰島素釋放試驗可以反應胰島B細胞的儲備功能(于OGTT)同時測定血漿胰島素濃度) 4.血脂測定 5.立臥位水試驗：顯示患者于立位時有水儲留現(xiàn)象 患者于清晨空腹排尿后 于20min內(nèi)飲水1000ml 然后每小時排尿一次 連續(xù)4h 記錄尿量 第一天取臥位(不用枕頭),第二天取立位如活動或工作人正常人立位條件下排水率為飲水量的81.8+ 3.7% 臥位時排尿量等于飲水量甚至超過飲水量;水儲留性肥胖癥時立位尿量低于臥位尿量 50%以上 四 器械檢查
(一)有關肥胖癥診斷方法的檢查
1.根據(jù)身高 體重診斷：首先根據(jù)患者年齡查出標準體重(見人體標準體重表),或以下公式計算：標準體重(㎏)=「身高(cm)-100」x0.9 如患者實際體重超過標準體重20%可診斷為肥胖癥 但必須除外由于肌肉發(fā)達或水分儲留的因素 2.皮膚皺褶卡鉗測量皮下脂肪厚度：25歲正常肩腫下皮下脂肪厚度平均為12.4㎜ 超過14 ㎜為肥胖;三角肌外皮脂厚度男性平均價.4mm 女性17.5㎜(正常人25歲值)
3.X線軟組織拍片計算皮膚脂肪厚度 超聲波反射照像法估計皮下脂肪厚度等方法(標準同卡鉗法)
4.根據(jù)體重質(zhì)量指數(shù)計算體重(kg)/身2(㎡)>24則為肥胖癥 世界衛(wèi)生組織標準：男性>27 女性>25為肥胖癥 (二)CT MRI
對下丘腦 垂體腫瘤 空泡蝶鞍 腎上腺腫瘤 胰島素瘤診斷有助 (三)B型超聲
對腎上腺皮質(zhì)增生 腫瘤及胰島細胞瘤診斷有助 (四)131I-19-碘化膽醇和計算機程序?qū)δI上腺掃描
對腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤診斷有助
主要與以下癥狀鑒別：
1. 單純性肥胖：又稱原發(fā)性肥胖，是各類肥胖癥中最常見的一種，約占肥胖人群的95%左右。
主要成因：其家族往往有肥胖病史，主要由遺傳因素及營養(yǎng)過剩引起。
癥狀表現(xiàn)：這類人群全身脂肪分布比較均勻，沒有內(nèi)分泌紊亂現(xiàn)象，也無代謝障礙性疾病。一般所謂的“中年性肥胖”就屬于單純性肥胖。
A.體質(zhì)性肥胖：年少時(多指25歲前)不注意飲食控制，猛吃猛喝，營養(yǎng)過剩，再加上受遺傳因素影響所致。
B.獲得性肥胖：也稱外源性肥胖，多因20～25歲以后營養(yǎng)過剩，使脂肪細胞體積增大所致。很多女性到中年后不注意控制飲食，身材 開始變形走樣發(fā)胖，原因即在此。
2.繼發(fā)性肥胖：
又稱病理性肥胖，多因體內(nèi)某種疾病所致，這類肥胖患者臨床上少見或罕見，僅占整個肥胖人群的5%以下。
主要成因：因疾病打亂內(nèi)分泌及代謝的平衡而引起肥胖。
癥狀表現(xiàn)：肥胖只是這類患者的重要癥狀之一，同時還會有其他各種各樣的臨床表現(xiàn)，如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、胰島β細胞瘤、性腺功能減退、多囊卵巢綜合癥、顱骨內(nèi)板增生癥等。
預防：1.注意飲食 多吃蔬菜水果
2.加強鍛煉 多做體育運動 3養(yǎng)成良好的生活習慣
