肥胖癥并發(fā)癥

　　1.肥胖伴糖代謝異常及胰島素抵抗

肥胖可導致糖代謝異常并發(fā)生胰島素抵抗。肥胖與2型糖尿病的發(fā)病率有密切關(guān)系。在40歲以上的糖尿病人中70%～80%的人在患病之前已有肥胖癥。

　　2.肥胖伴高脂血癥

肥胖常合并高脂血癥、高血壓、糖耐量異常等，并成為動脈硬化的主要原因。最近，越來越多的研究認為肥胖者的脂肪分布，尤其內(nèi)臟型肥胖與上述合并癥明顯相關(guān)。

　　3.肥胖伴高血壓

肥胖者高血壓患病率高，肥胖是高血壓的危險因子，高血壓可致肥胖。多數(shù)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，肥胖者高血壓的發(fā)生率高。肥胖者循環(huán)血漿及心排出量增加，心率增快。由于持續(xù)性交感神經(jīng)興奮性增高及鈉重吸收，增加而引起高血壓，進而引起末梢血管阻力增加而發(fā)生高血壓性心臟肥大。

　　4.肥胖伴心臟肥大及缺血性心臟病

肥胖常與高血壓病、高脂血癥以及糖耐量異常等疾病同時并存，而這些疾病又與動脈硬化性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。在肥胖者中，左心室舒張末壓異常增加，有時會導致心臟肥大。心臟肥大產(chǎn)生的心肌缺血常加劇舒張功能障礙。

　　5.肥胖伴阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征

肥胖者發(fā)生阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的可能性是非肥胖者的3倍，成年肥胖男性約50%以上有可能發(fā)生OSAS。

　　OSAS的臨床表現(xiàn)有肥胖、短頸、小頜、舌頭肥大、響亮而不均勻的打鼾聲、睡眠中出現(xiàn)呼吸停止現(xiàn)象、睡眠時異常動作，白天嗜睡乏力、晨起頭痛頭暈、記憶力下降、男性性功能減退、遺尿等，長期發(fā)生可引起全身各系統(tǒng)器官功能障礙。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、多導睡眠圖(PSG)、肺功能檢查、內(nèi)分泌測定、上呼吸道影像學檢查等。其中，PSG的特征性表現(xiàn)為口鼻氣流停止而胸腹部呼吸運動仍存在;肺功能檢查為最大呼氣流量-容積曲線的吸氣相和(或)呼氣相成鋸齒狀撲動波;內(nèi)分泌檢查可有垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌器官功能異常;上呼吸道影像學檢查可見上呼吸道狹窄或畸形等改變。治療包括：①消除誘因：應戒酒、忌用鎮(zhèn)靜安眠藥、改仰臥位為側(cè)臥位。②減肥療法：目前尚無療效肯定而副作用小的減肥藥，且減肥療法療效不穩(wěn)定，有時會出現(xiàn)反彈，只能作為OSAS的輔助治療手段;主要的減肥措施有飲食療法、藥物療法、運動療法等。③氣管切開：可有效解除上呼吸道的阻塞，但由于手術(shù)并發(fā)癥較多，不能反復實施以及已有經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)這一有效治療手段，目前，僅應用于病情嚴重、痰液較多無法咳出者。④腭垂軟腭成形術(shù)：有效率約50%，有些患者術(shù)后病情無好轉(zhuǎn)，但由于鼾聲減輕而誤認為有效，應引起重視。⑤鼻部疾病的治療：可利用外科手術(shù)或激光來治療鼻部疾病，保持鼻腔通暢。⑥nCPAP：是治療OSAS的主要措施，有效率達90%以上;目前新研制開發(fā)的智能型持續(xù)氣道正壓通氣呼吸機和雙水平氣道正壓呼吸機的療效和患者的順從性均優(yōu)于一般的nCPAP呼吸機，但價格較貴。⑦其他：如口腔和舌頭異常的治療。

　　6.肥胖伴肝損害

肥胖可導致肝損害，為明確肥胖者肝損害的特點，曾有人比較了健康者與肥胖者之間肝功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論男女肥胖者肝功能均有不同程度的異常，其中以GPT和γGT升高為主，尤其是男性肥胖者，GPT和γGT明顯升高。同時，通過腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肥胖者脂肪肝比非肥胖者的比例顯著增加，而且男性略高于女性。由此認為肥胖者脂肪肝損害的特點就是GPT和γGT的輕度升高。

　　脂肪肝指肝臟中有較多的中性脂肪蓄積的狀態(tài)。一般肝小葉有30%以上的脂肪滴蓄積則稱為脂肪肝。它是一種不伴炎癥及纖維化的可逆狀態(tài)。

　　由于脂肪肝肝細胞中有脂肪滴蓄積造成小膽管受壓，在生化檢查中，可見γGT的輕度升高，GOT也可輕度上升，并有直接膽紅素和間接膽紅素的升高。腹部B超檢查可見肝臟中有脂肪蓄積，肝實質(zhì)的回聲增強，但這并不是脂肪肝的特有征象。肝/腎和肝/脾的回聲強度的增高，肝的邊界不清，肝臟深部回聲降低有助于診斷，且需除外肝纖維化以外的病因。腹部CT檢查可根據(jù)CT值診斷脂肪肝，由于脂肪肝肝臟的吸收域低，CT值也低，且肝與脾的CT值之比<0.85，但肝細胞破壞可能會對肝的CT值產(chǎn)生一定影響。磁共振檢查脂肪肝比較困難。通過腹腔鏡檢查，可見脂肪肝的肝臟邊緣鈍，表面光滑，呈現(xiàn)出具有特征性的黃色斑紋，肝活檢可確定診斷。一般伴有肥胖的脂肪肝都是可逆性的變化，但如果肥胖時間較長或嚴重的脂肪肝有時也會出現(xiàn)肝纖維化，呈現(xiàn)與酒精性肝損害類似的肝組織所見。對肥胖伴脂肪肝的治療主要是飲食加運動療法，配合降脂藥物的應用可能更有效。

　　7.肥胖伴腎功能異常

肥胖可影響腎臟的血流動力學及腎功能，有報道肥胖者常常表現(xiàn)為蛋白尿，有時表現(xiàn)為腎病綜合征。有報道慢性腎功能不全的肥胖患者的病理改變50%為腎小球硬化，因此，認為肥胖所致的腎小球硬化是慢性腎功能不全的原因。

　　8.肥胖伴內(nèi)分泌功能異常

肥胖者可引起垂體前葉功能異常。肥胖者的生長激素(GH)基礎(chǔ)值低，并且對各種負荷實驗，如生長激素釋放激素(GRH)、胰島素、左旋多巴、精氨酸等刺激的分泌反應低下。GH的分泌反應與肥胖程度成負相關(guān)。

　　肥胖伴發(fā)GH分泌低下的原因有：①肥胖伴發(fā)的高FFA血癥、高血糖及高胰島素血癥;②生長介素-C產(chǎn)生亢進對GH分泌的負反饋作用;③下丘腦的鴉片能和腎上腺素能作用障礙;④下丘腦分泌生長抑素增加，抑制GH分泌。有報道肥胖者泌乳素對各種負荷試驗，如促甲狀腺激素釋放激素(TRH)、胰島素、精氨酸的分泌反應正常或低下。有報道肥胖者黃體生成素(LH)及尿促性素(FSH)的基礎(chǔ)值正常，黃體生成素釋放激素(LHRH)刺激后LH分泌反應顯著低下，F(xiàn)SH分泌反應亦低下，并且肥胖度與LH分泌峰值成負相關(guān)，但亦有報道對LHRH的LH，F(xiàn)SH分泌反應正常，肥胖者促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)對促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)的分泌反應低下，而過食可促進。甲狀腺激素T4向T3轉(zhuǎn)換增加，使血中T3濃度上升，尤其攝取碳水化合物時更為明顯，肥胖程度與血中T3濃度成正相關(guān)，但甲狀腺功能和代謝狀態(tài)卻正常。肥胖者醛固酮水平升高，但與正常人無顯著性差異。肥胖者尿17-羥類固醇排泄增加，但血皮質(zhì)醇正常，提示皮質(zhì)醇的生成率和代謝亢進，其原因是脂肪組織中皮質(zhì)醇的分解亢進，由此刺激ACTH分泌所致。肥胖者尿17-酮類固醇排泄增多，血中脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮、雄烯二酮濃度增加，并且對ACTH的脫氫表雄酮反應增加。肥胖女性者血中睪酮或游離睪酮水平升高。肥胖者性激素結(jié)合球蛋白減少，游離睪酮增加。并且，脂肪組織中使雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的芳香化酶上升，因此肥胖女性雌三醇/雌二醇比值上升。肥胖女性卵巢功能不全及月經(jīng)異常與腎上腺雄激素分泌亢進，下丘腦-垂體-性腺軸異常，雌激素代謝異常等綜合因素有關(guān)。肥胖者血中甲狀旁腺激素及抗利尿激素濃度升高。

　　9.肥胖伴高尿酸血癥

肥胖可引起高尿酸血癥，F(xiàn)ramingham研究中記載，體重增加10%，可使血清尿酸值增加在男性為0.25mg/dl，女性為0.125mg/dl。

　　飲食習慣的變化對高尿酸血癥的發(fā)生也有影響，10歲左右的肥胖兒不伴高尿酸血癥，而到了20歲左右如果大量飲酒就會發(fā)生高尿酸血癥，高度肥胖者的血清尿酸值與其BMI顯著相關(guān)。

　　10.肥胖伴男性性功能異常

肥胖者脂肪組織的重量占體重的15%～50%，因此，肥胖者睪酮值低，雌二醇增高。

　　輕度肥胖者其血中LH和FSH值與正常無顯著差異，隨著肥胖度的增加，垂體-性腺軸受抑制。Jalow等調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性肥胖不育者有明顯的垂體-性腺軸功能異常。另外，肥胖男兒睪丸成熟延遲，Pintor等比較肥胖男兒減肥前后腎上腺性激素水平，發(fā)現(xiàn)肥胖兒血中脫氫表雄酮和孕烯醇酮水平顯著上升，但減肥后隨著體重的正常而恢復正常。這些腎上腺性激素的生物活性極低，但可能影響對絨毛膜促性腺激素反應低下及睪丸成熟延遲。

　　11.肥胖伴婦產(chǎn)科疾病

肥胖婦女月經(jīng)異常多見，約半數(shù)有排卵障礙和閉經(jīng)。但經(jīng)過減肥治療后性功能可恢復。肥胖婦女卵巢功能異常的機制是：①脂肪組織是性激素的一個巨大儲存庫，脂肪組織內(nèi)又有芳香化酶活性，使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)換增加，故致高雄激素血癥，作用于下丘腦-垂體促使性腺激素分泌異常。②Zhang等人報道肥胖伴閉經(jīng)婦女性激素結(jié)合球蛋白減少，血中總睪酮、游離睪酮、雄烯二酮、雌酮及LH升高，F(xiàn)SH低下。③肥胖者伴發(fā)的胰島素抵抗和高胰島素血癥直接作用于卵巢使雄激素分泌增加;④腎上腺皮質(zhì)分泌的硫酸脫氫表雄酮等雄激素分泌亦增加，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，致閉經(jīng)和不排卵。多囊卵巢綜合征20%～50%伴有肥胖，LH/FSH比值升高，睪酮和雄烯二酮等卵巢及腎上腺皮質(zhì)分泌的雄激素水平升高。子宮體癌常合并肥胖、高血壓及糖尿病等，子宮體癌源于子宮內(nèi)膜，后者是雌激素的靶組織，因此，肥胖婦女的高雌激素血癥和高雄激素血癥與發(fā)癌機制相關(guān)。肥胖婦女常有不排卵和不育，黃體不分泌黃體酮，子宮內(nèi)膜在雌激素的持續(xù)作用下異常增生而轉(zhuǎn)化為癌。

　　12.肥胖伴骨科疾病

肥胖兒合并的骨關(guān)節(jié)疾病有軟骨頭滑脫癥，最多發(fā)生在學齡前兒童，其病因是因為骨垢軟骨的成長層被纖維性組織置換，該部位薄弱而引起的。同時，內(nèi)分泌障礙也是一個原因，其中多數(shù)學齡期肥胖兒合并生殖器發(fā)育不良，引起生長激素和性激素不平衡。肥胖是關(guān)節(jié)變形的誘因，是中老年人最常見的骨關(guān)節(jié)疾病。下肢發(fā)生的關(guān)節(jié)變形受體重的影響較大，尤其與肥胖的關(guān)節(jié)密切，膝關(guān)節(jié)變形多見于矮胖的中老年女性。肥胖者常合并有糖尿病，由此引發(fā)神經(jīng)病變，偶爾可導致骨關(guān)節(jié)異常。