高鈉血癥并發(fā)癥

臨床上水、鈉平衡紊亂常是混合型的，可以是缺鈉合并缺水或高鈉合并水過多;也可以是缺鈉合并水過多或高鈉合并缺水，因此應(yīng)綜合分析病史、臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果，抓原發(fā)因素和主要矛盾處理。

1.糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥

通過飲食控制和口服降糖藥物治療，多數(shù)患者在平時(shí)可維持血糖水平基本正常，一旦并發(fā)感染，容易發(fā)生嚴(yán)重高血糖和高鈉血癥。發(fā)生高血糖的原因有：①應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導(dǎo)致血糖顯著升高。

②組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降。

③分解代謝增強(qiáng)，合成糖原，降低血糖的能力下降。

④重癥感染患者需足夠的能量供應(yīng)，無(wú)法進(jìn)行飲食限制?；颊呖捎诙虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，但不一定發(fā)生酮癥酸中毒，繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥和一般的胰島素治療多不能控制。顯著的高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓顯著升高，產(chǎn)生滲透性利尿作用，電解質(zhì)的丟失量少于水分的丟失量，產(chǎn)生濃縮性高鈉血癥，伴一定程度的鈉的丟失;重癥感染患者多合并高熱和高分解代謝，呼吸道和皮膚大量失水，進(jìn)一步加重濃縮性高鈉血癥;糖尿病患者多為老年人，糖尿病和老年兩種因素皆容易合并腎小管濃縮功能的減退，導(dǎo)致排水量的比例進(jìn)一步超過排鈉量，加重濃縮性高鈉血癥;抗感染或降血糖等輸液治療常在有意或無(wú)意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高。由于血液濃縮和腎血流量減少，患者多合并高氯、高鉀血癥和尿素氮的升高，查體多發(fā)現(xiàn)明顯的脫水征象。

　　(1)治療原則：

血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ)，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進(jìn)一步加重的重要因素。因此應(yīng)控制血糖，增加補(bǔ)液量，限制鈉離子的輸入。

　　(2)控制血糖：

應(yīng)用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應(yīng)采用靜脈輸液，避免皮下注射。理論上和習(xí)慣上應(yīng)輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后改用5%的葡萄糖溶液。需注意應(yīng)確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水的輸入，可能會(huì)進(jìn)一步加重高鈉和高滲血癥，有條件者可用微泵注射，這樣可較好控制氯化鈉的入量。當(dāng)然血糖濃度下降的速度也不應(yīng)過快，否則將導(dǎo)致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)生溶血，進(jìn)入腦細(xì)胞發(fā)生腦水腫，以及低血容量休克的危險(xiǎn)。待血糖濃度下降至8～12mmol/L后，即認(rèn)為達(dá)到適當(dāng)水平，不需要，也不應(yīng)該降至正常水平。

　　(3)增加補(bǔ)液量：

在血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)同時(shí)輸入膠體;在血壓穩(wěn)定的患者，應(yīng)迅速增加水的攝入和輸入。常用靜脈補(bǔ)液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控制糖和鈉離子的輸入，因此應(yīng)以攝入為主，能自主進(jìn)水的患者，可自主飲水;否則應(yīng)通過胃管補(bǔ)充。當(dāng)然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時(shí)也可通過靜脈補(bǔ)充。

　　(4)控制鈉離子的入量：

通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量。但隨著血糖的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉、鉀、氯離子濃度的下降，這些離子的血濃度達(dá)正常低限水平時(shí)即應(yīng)增加氯化鈉和氯化鉀的補(bǔ)充，否則容易導(dǎo)致低鈉、低氯和低鉀血癥。

　　(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：

應(yīng)2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。

　　2.重癥肺感染或急性肺損傷并發(fā)高鈉血癥

患者呼吸道和皮膚大量丟失水分，容易導(dǎo)致濃縮性高鈉血癥，建立人工氣道的患者失水更多;抗感染等輸液治療也經(jīng)常在有意或無(wú)意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高，因此患者多為混合型高鈉血癥，應(yīng)大量補(bǔ)充水分，以胃腸道補(bǔ)充為主。待血容量改善后，一方面補(bǔ)液，一方面利尿。

　　3.腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥

　　(1)腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致腎臟排鈉減少。

　　(2)老年人腎小管功能多有所減退，調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退。

　　(3)常合并氣管切開，呼吸道失水增多。

　　(4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。

　　(5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多于電解質(zhì)的丟失。

　　(6)鈉離子的攝入(普通飲食或鼻飼)和輸入常不能有效控制。

　　(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。

　　(8)合并癥或并發(fā)癥多，因此多發(fā)生混合型高鈉血癥。

　　處理原則：以預(yù)防為主，經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)、血糖和肝腎功能，適當(dāng)控制鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速下降，使血鈉水平維持在正常低限為宜;一旦發(fā)現(xiàn)血鈉在正常高限水平，就應(yīng)及時(shí)處理，否則容易發(fā)生高鈉血癥。

　　水、鈉平衡紊亂也常伴隨其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，應(yīng)注意各種離子之間的關(guān)系，綜合處理。