一、發(fā)病原因
1.原發(fā)性甲減(甲狀腺性甲減)
約占90%以上，系甲狀腺本身疾病所致，大多為獲得性甲狀腺組織被破壞的后果。①炎癥：可由免疫反應(yīng)或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴細胞性甲狀腺炎較多見，亞急性甲狀腺炎甲減一般屬暫時性; ②藥物：鋰、硫脲類、磺胺、對氨柳酸等藥物可抑制甲狀腺素合成引起甲減;③甲狀腺髓樣癌或甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌;④缺碘引起者：多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)。少數(shù)高碘地區(qū)也可發(fā)生甲狀腺腫和甲減。長期大量碘攝入者，可引起甲減，其發(fā)病機制不明; ⑤甲狀腺全切或次全切除術(shù)后; ⑥放療：131I治療后或頸部疾病放射治療后。
2.甲狀腺激素抵抗綜合征
患者垂體和甲狀腺均分泌正常，而外周靶組織器官受體有缺陷，對甲狀腺激素不敏感，產(chǎn)生抵抗，臨床出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，需用甲狀腺激素治療。
3.繼發(fā)性甲減
是下丘腦-垂體疾病導(dǎo)致TSH分泌不足而引起的繼發(fā)性甲減，多因下丘腦或腺垂體有炎癥、腫瘤、手術(shù)或放射治療、產(chǎn)后大出血，引起腺垂體缺血，可因促甲狀腺釋放激素(TRH)或促甲狀腺激素(TSH)分泌減少，而致T3、T4合成及分泌減少，形成甲減。
4.妊娠合并甲減
主要見于三種情況：①甲減原發(fā)于幼年或青春期，經(jīng)治療后妊娠;②甲減原發(fā)于成年期，經(jīng)治療后而懷孕;③甲亢、腺瘤經(jīng)放療或手術(shù)后繼發(fā)甲減，經(jīng)治療而孕。約有1%的甲減婦女經(jīng)治療可懷孕。
二、發(fā)病機制
1.妊娠對甲減的影響
妊娠一開始，甲狀腺生理功能的原有穩(wěn)定狀態(tài)即已發(fā)生改變。主要原因是甲狀腺激素需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生甲狀激素的功能增強。
甲狀腺激素結(jié)合蛋白水平升高 妊娠早期雌激素水平增高，當(dāng)雌激素水平達到1835-3670nmol/l時，影響TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至740mmol/l，影響了甲狀腺素結(jié)合的平衡，造成游離甲狀腺素水平潛在性下降，通過反饋機制刺激TSH增高。
碘需求量增高 由于妊娠期母體血容量增加，造成碘稀釋。妊娠所引起的血容量增加、腎小球濾過率增加而導(dǎo)致碘廓清率增高，均促使血清碘水平下降，而加上妊娠期甲狀腺激素的需求量大大增加，甲減情況有嚴重加劇傾向。
人絨毛膜促性腺激素作用 妊娠期人絨毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG對甲狀腺有直接而短暫得刺激作用，HCG能夠識別TSH受體并與之結(jié)合，產(chǎn)生TSH樣作用，但作用較TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。
2.甲減對妊娠的影響
(1)易發(fā)生流產(chǎn)
早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎(chǔ)代謝率較低，生理活動處于低水平，加上入量偏少，營養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境欠佳，易造成上述不良預(yù)后。另外由于先兆子癇及其他并發(fā)癥所引起的早產(chǎn)，導(dǎo)致圍生兒病死率增高(20%)。
近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。究竟是甲狀腺抗體的毒性作用，還是它們僅是一種自身免疫異常的狀態(tài)，或提示病人還具有其他足以引起反復(fù)流產(chǎn)的抗體(如抗磷脂抗體)，還沒有得到明確結(jié)論。總之抗甲狀腺抗體的存在對胎兒和新生兒產(chǎn)生危害，與甲狀腺功能關(guān)系不大。
(2)妊高征的發(fā)生率增高：
高血壓的嚴重程度與甲減的嚴重程度相關(guān)。發(fā)生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發(fā)性增強交感神經(jīng)張力及α-腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng);此外 抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積，易并發(fā)妊高征。
3.甲減對胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響
如果胎兒嚴重缺碘，可造成大腦發(fā)育不可逆的損害，日后發(fā)展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病(cretinism)，如缺碘程度較輕，發(fā)展成亞臨床克汀病。
孕婦甲狀腺功能對其子代發(fā)育影響的機制至今還不太清楚。近年不少文獻提出，有少量甲狀腺素穿越胎盤進入胎體，在胎兒甲狀腺功能表達之前，這些少量激素對胎兒腦髓發(fā)育較以往的設(shè)想要重要得多。動物實驗已證實，穿越胎盤進入胎體的少量甲狀腺素對畜胎甲狀腺功能開始以前的腦發(fā)育成熟極為重要。
近年也有未經(jīng)治療甲減孕婦獲得活嬰的報道。研究證實碘及TRH能迅速通過胎盤，孕12周時胎兒甲狀腺已能攝取碘、合成甲狀腺激素;孕20周以后胎兒垂體-甲狀腺軸的負反饋機制已經(jīng)建立，并自成系統(tǒng)，不受母體甲狀腺軸系統(tǒng)影響;所以孕婦雖患甲減，但只要有足夠的碘通過胎盤進入胎體，胎兒甲狀腺功能可完全正常。
