一、發(fā)病原因
胎兒血循環(huán)的特點是肺循環(huán)阻力很高，右心室注入肺動脈的血液大部分通過動脈導管向降主動脈流去，僅小部分入肺循環(huán)回左房。胎兒時期肺循環(huán)阻力增高的原因不僅僅是由于胎肺末膨脹、肺微血管處于折疊狀態(tài)所致，更重要的是因為胎肺血管壁上具有豐富的平滑肌，而肺血管呈收縮狀態(tài)的緣故。這種平滑肌對血氧含量特別敏感，血氧升高時血管擴張，在胎內(nèi)，肺循環(huán)的血氧飽和度很低，僅55%，肺血管處于收縮狀態(tài)。胎兒一經(jīng)娩出，隨著臍血溫度的降低以及肺的膨脹和充氣，動脈血中的氧張力和pH值升高，肺小動脈中層肌肉便停止收縮而擴張，肺血管阻力即開始下降，肺動脈壓力在出生后2～3天下降最快，隨后緩慢降低，約在生后2周左右達正常成人水平。新生兒自出生后由胎血循環(huán)過渡到成人型循環(huán)時，血流動力學發(fā)生一系列的變化。這些變化早在胎內(nèi)已有了組織學上的條件。但是在某些新生兒，由于其肺小動脈肌層在出生前即已過度發(fā)育，肺小動脈呈原發(fā)性的失松弛，或因其他病因所致低氧血癥和酸中毒時，可致肺小動脈痙攣，造成生后肺動脈高壓和肺血管高阻持續(xù)存在。宮內(nèi)或出生后缺氧酸中毒有關(guān)的病因有以下幾種：
1.宮內(nèi)因素
如子宮-胎盤功能不全導致慢性缺氧，橫膈疝、無腦兒、過期產(chǎn)、羊水過少綜合征等。又如母親在妊娠期服用阿司匹林或吲哚美辛等。
2.分娩時因素
有窒息及吸入(羊水、胎糞等)綜合征等。
3.分娩后因素
先天性肺部疾患，肺發(fā)育不良、包括肺實質(zhì)及肺血管發(fā)育不良、呼吸窘迫綜合征(RDS);心功能不全，病因包括圍生期窒息、代謝紊亂、宮內(nèi)動脈導管關(guān)閉等;肺炎或敗血癥時由于細菌或病毒、內(nèi)毒素等引起的心臟收縮功能抑制，肺微血管血栓，血液黏滯度增高，肺血管痙攣等;中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、新生兒硬腫癥等。
此外，許多化學物質(zhì)影響血管擴張和收縮，因而與胎兒持續(xù)循環(huán)有關(guān)?？偠灾?，除了少數(shù)原發(fā)性肺小動脈肌層過度發(fā)育及失松弛外，其他任何缺氧和酸中毒均可導致肺動脈壓力上升，甚至導致動脈導管及卵圓孔的右向左分流。
二、發(fā)病機制
生后肺血管阻力的下降是從宮內(nèi)到宮外生理變化的重要轉(zhuǎn)變過程。正常新生兒生后12～24h內(nèi)肺血管阻力顯著下降，在生后24h可降低80%;在PPHN病人，這種轉(zhuǎn)變過程發(fā)生障礙，肺動脈壓持續(xù)升高，出現(xiàn)動脈導管水平及(或)卵圓孔水平的右向左分流。肺動脈壓增加使右心室后負荷及氧耗量增加，導致右室、左室后壁及右室內(nèi)膜下缺血，乳頭肌壞死，三尖瓣功能不全。最終由于右心負荷增加、室間隔偏向左室，影響左心室充盈，使心輸出量下降。一些患兒生后肺血管阻力僅短暫增加，當誘發(fā)因素去除后迅速下降;但新生兒肺血管的縮血管反應較成人明顯，血管結(jié)構(gòu)在低氧等刺激下極易改變，出現(xiàn)肌層肥厚。由于這些因素，使得肺循環(huán)對各種刺激呈高反應性，臨床上在引起肺血管反應的因素去除后，有時肺血管痙攣仍不能解除。
PPHN臨床上至少有3種病理類型：
1.肺血管發(fā)育不全(underdevelopment)
指氣道、肺泡及相關(guān)的動脈數(shù)減少，血管面積減小，使肺血管阻力增加?？梢娪谙忍煨噪躔?、肺發(fā)育不良等;其治療效果最差。
2.肺血管發(fā)育不良(maldevelopment)
指在宮內(nèi)表現(xiàn)為平滑肌從肺泡前(prealveoli)生長至正常無平滑肌的肺泡內(nèi)(intra-alveoli)動脈，而肺小動脈的數(shù)量正常。由于血管平滑肌肥厚、管腔減小使血流受阻。慢性宮內(nèi)缺氧可引起肺血管再塑(remodeling)和中層肌肥厚;宮內(nèi)胎兒動脈導管早期關(guān)閉(如母親應用阿司匹林、吲哚美辛等)可繼發(fā)肺血管增生;對于這些病人，治療效果較差。
3.肺血管適應不良(maladaptation)
指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小動脈數(shù)量及肌層的解剖結(jié)構(gòu)正常。常由于圍生期應激，如酸中毒、低溫、低氧、胎糞吸入、高碳酸血癥等所致;這些病人占PPHN的大多數(shù)，其肺血管阻力增高是可逆的，對藥物治療常有反應。
