小兒原發(fā)型肺結(jié)核疾病病因
一、發(fā)病原因
原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機(jī)體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型。而對(duì)人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國(guó)小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。
結(jié)核桿菌的抵抗力較強(qiáng)，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對(duì)于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強(qiáng)的耐受力。濕熱對(duì)結(jié)核菌的殺菌力較強(qiáng)，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時(shí)間需長(zhǎng)。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽(yáng)光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。
肺部原發(fā)病灶多位于胸膜下，在肺上葉底部和下葉的上部，以右側(cè)較多見(jiàn)。其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性改變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白為其主要成分。增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫為主，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細(xì)胞是結(jié)核性炎癥的主要特征，壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖儯３霈F(xiàn)于滲出病變中。結(jié)核性炎癥的主要特征是上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)。
典型的原發(fā)綜合征呈"雙極"病變，即一端為腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過(guò)敏狀態(tài)，病灶周?chē)装Y甚廣泛，原發(fā)病灶范圍擴(kuò)大到一個(gè)肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對(duì)側(cè)淋巴結(jié)受累者。
病理轉(zhuǎn)歸如下：
1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)(隱伏或痊愈)。此種轉(zhuǎn)歸最常見(jiàn)，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6～12個(gè)月。
2.進(jìn)展
?、僭l(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞;
?、谥夤芰馨徒Y(jié)周?chē)?，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎;
?、壑夤芰馨徒Y(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。
?、芙Y(jié)核性胸膜炎。
3.惡化：血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。
二、發(fā)病機(jī)制
1.傳染途徑
(1)呼吸道感染：又稱(chēng)飛沫感染，是最常見(jiàn)的一種傳染途徑，主要是以吸入結(jié)核桿菌的飛沫或浮游于空氣中帶有結(jié)核菌的塵埃進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。
(2)消化道感染：多因飲用未消毒的患結(jié)核病牛的牛奶或吃入被結(jié)核桿菌污染的食物或與結(jié)核病人共用食具等都可使結(jié)核桿菌進(jìn)入消化道，引起咽部或腸道原發(fā)灶。目前我國(guó)的鮮牛奶均經(jīng)消毒處理，因此牛型結(jié)核桿菌感染很少。
(3)經(jīng)胎盤(pán)及皮膚黏膜感染：經(jīng)胎盤(pán)傳染可致宮內(nèi)感染結(jié)核病，多在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，其母親在產(chǎn)前有活動(dòng)性肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核。先天性肺結(jié)核雖已很罕見(jiàn)，但我們?cè)?jiàn)到2例均在出生時(shí)發(fā)現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核，1例其母親在產(chǎn)前有空洞型肺結(jié)核，1例有粟粒型肺結(jié)核。
2.發(fā)病機(jī)制
結(jié)核桿菌通過(guò)呼吸道到達(dá)肺內(nèi)，在毛細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)生長(zhǎng)，引起結(jié)核性細(xì)支氣管炎，繼而形成結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎。原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位，但大多在肺的上葉或中部，下葉的上部，以右肺為多見(jiàn)，?？拷啬?。在原發(fā)感染過(guò)程中結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，引起氣管旁或支氣管旁淋巴炎。當(dāng)氣管旁或支氣管旁淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內(nèi)結(jié)核，侵蝕、壓迫，若淋巴結(jié)干酪物質(zhì)破入氣管，可引起肺部播散性病變。
3.免疫機(jī)制與發(fā)病
小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機(jī)體的免疫力、細(xì)菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。在結(jié)核感染過(guò)程中，有細(xì)胞免疫參與。所以感染結(jié)核后，機(jī)體既產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)也獲得了一定的免疫力。部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接觸大量毒力較強(qiáng)的結(jié)核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)型肺結(jié)核，甚至粟粒型結(jié)核。大多數(shù)的小兒經(jīng)過(guò)初染后，機(jī)體獲得了特異性免疫力，一般不易發(fā)病。但由于小兒對(duì)結(jié)核菌是普遍易感的，為提高機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。
