膀胱損傷病因

　　1、直接暴力（15%）：

　　大多在膀胱膨脹時，膀胱高出于恥骨上方，直接暴力作用于下腹部發(fā)生膀胱損傷，如踢傷，拳擊傷，碰撞傷等，由于膀胱充盈狀態(tài)時，外力作用于膀胱內(nèi)均等的傳向各個部位，按照流體力學作用于膀胱最為薄弱的部位，大多為腹膜覆蓋的膀胱頂部形成破裂，此處破裂多為腹膜內(nèi)型膀胱破裂，尿液即流入腹腔，形成尿性腹膜炎，患者即有劇烈腹痛難忍，曾遇到1例尿潴留的患者，進行導(dǎo)尿后嫌尿流出速度太慢，用手在恥骨上予以按摩施壓，患者突感腹部劇痛而原來膨脹的膀胱突然消失，經(jīng)手術(shù)證實膀胱頂部破裂，尿液流入腹腔。

　 2、間接暴力 （20%）：

　　常發(fā)生于骨盆骨折時，約占80%，有時多為復(fù)合傷，可合并發(fā)生其他臟器損傷，如交通事故，地震，車禍，高處墜落，輾壓傷，戰(zhàn)傷，工傷等，骨盆骨折時，骨折斷端或游離骨片刺破膀胱，此時膀胱損傷多為腹膜外膀胱破裂，破裂部位多在膀胱底部，亦有發(fā)生后尿道斷裂或腹腔臟器，血管損傷，骨盆粉碎骨折，有尿外滲，嚴重失血，休克等表現(xiàn)，也可有腹膜內(nèi)，腹膜外膀胱破裂(混合型，復(fù)合傷)，傷勢甚為重篤，如有1例患者，自拖拉機上摔下，造成恥骨支，坐骨支骨折，造成膀胱前壁破裂，尿外滲，經(jīng)搶救，膀胱修補，尿外滲引流后，恢復(fù)順利，痊愈出院，平時遇到膀胱損傷以間接暴力所致膀胱損傷為最多。

　 3、外傷（8%）：

　　火器，銳器損傷 多為戰(zhàn)時，斗毆，常為開放型膀胱損傷，亦可并發(fā)其他臟器損傷。

　　4、醫(yī)源性膀胱損傷（6%）：

　　由于近年對膀胱的檢查，各種器械操作中膀胱鏡，膀胱內(nèi)碎石，經(jīng)尿道膀胱內(nèi)的各種操作及治療，如電灼，電切等，均可致膀胱穿孔，大多因膀胱病變需行膀胱鏡檢查，有的適應(yīng)證掌握不當，如有的膀胱容量太小，將膀胱鏡送入時即可造成膀胱穿孔，行膀胱腫瘤電切時，切得過深或在觀察不滿意時，膀胱又處于膨脹時，膀胱壁較薄，施行電切時極易造成膀胱穿孔，如在頂部即可造成腹膜內(nèi)膀胱穿孔，其他部位則成腹膜外膀胱破裂(穿孔)，膀胱內(nèi)注入腐蝕劑，化學藥物或硬化劑等均可使膀胱損傷，又如盆腔手術(shù)，婦科手術(shù)，產(chǎn)科手術(shù)，直腸手術(shù)，疝修補手術(shù)等均可致膀胱損傷，孕婦在分娩時，兒頭已入盆腔，第2產(chǎn)程較長，有壓迫膀胱時，常可致膀胱三角區(qū)，陰道壁，尿道等軟組織受壓致缺血缺氧而壞死，脫落形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺，尤其是因滯產(chǎn)合并有尿潴留時，此時膀胱因膨脹壁較薄，更易受壓造成缺血壞死形成瘺，此種“瘺”一般不在分娩后立即發(fā)生，而是在產(chǎn)后1周或更長時間發(fā)生。

　　產(chǎn)科手術(shù)不當如胎頭吸引術(shù)，產(chǎn)鉗術(shù)，碎胎，剖宮產(chǎn)及人工剝離胎盤術(shù)等均可由于操作不當而形成膀胱(尿道)陰道瘺，舊法接生時接生婆亂用剪刀，手，鉤子等，損傷較為多見，剖宮產(chǎn)時，膀胱向下推離不夠，子宮下段縱切口時易誤傷膀胱壁或在胎兒胎盤娩出，子宮出血，在血泊中忙亂操作可誤傷膀胱壁，如未能及時發(fā)現(xiàn)，日后感染壞死，亦可成膀胱陰道瘺，由于膀胱底與子宮下段及陰道上部是緊密相連的，子宮下段破裂時即可累及膀胱引起膀胱宮頸陰道瘺，Raghavaiah(1975)報道子宮破裂的病例中，有22%合并膀胱損傷，其中14%為膀胱表層損傷，8%為膀胱全層損傷。

　　婦科手術(shù)引起膀胱損傷而成尿瘺的，約占全部尿瘺的5.4%(294/5465)，但由于婦科手術(shù)量的增多，而手術(shù)損傷膀胱的比例相對升高，如能及時發(fā)現(xiàn)進行修補，尿瘺的發(fā)生率相對降低，近年應(yīng)用帶針縫合針線，可在術(shù)中嚴密縫合或請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助縫合，尿瘺的發(fā)生率會大大下降，在行陰道子宮切除術(shù)，陰道成形術(shù)，經(jīng)陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)等經(jīng)陰道的手術(shù)應(yīng)特別注意膀胱與子宮，宮頸有致密粘連，分離時要格外小心，切勿損傷膀胱，近年有報道應(yīng)用金屬避孕環(huán)也有穿破子宮和膀胱的。

　　膀胱結(jié)石，盆腔感染，結(jié)腸癌，小腸癌，宮頸癌，陰道癌等及放射治療，膀胱腔內(nèi)或腔外注入腐蝕劑，硬化劑，無水乙醇等均可致膀胱組織壞死，潰瘍，穿透膀胱而致膀胱陰道瘺，膀胱結(jié)腸(小腸)瘺等。

　　自發(fā)性破裂 這種膀胱破裂大多數(shù)是由于膀胱原有病變，如結(jié)核，炎癥，潰瘍，憩室等，已有膀胱壁較薄弱部位，遇到下腹部暴力或增加腹壓，即使力量不甚大，也很易發(fā)生膀胱破裂，近年來有些人喝啤酒過量，有的短期內(nèi)喝啤酒5000～6000ml，大量入水，人又處于沉醉狀態(tài)，意識模糊，膀胱極度膨脹，稍有不慎即可致膀胱破裂，這種破裂幾乎全是腹膜內(nèi)型，酗酒原因引起的膀胱破裂，膀胱內(nèi)可無原發(fā)病變。

　　膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時，此時膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷，膀胱排空時位于骨盆深處，受到周圍筋膜，肌肉，骨盆及其它軟組織的保護，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷，根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

　　(一)閉合性損傷

過度充盈或有病變(如腫瘤，潰瘍，炎癥，憩室)的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂，多見于猛擊，踢傷，墮落或意外交通事故，當骨盆骨折時，骨折碎片亦可刺破膀胱，酒醉是引起膀胱破裂的因素之一，酒醉時膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷，任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄，膀胱結(jié)石或腫瘤，前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因，酒醉或膀胱原已有病變時，膀胱破裂甚至可無明顯外界暴力作用時即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂，自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

　　(二)開放性損傷

主要見于戰(zhàn)時，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷，一般而論，從臀部，會陰或股部進入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

　　(三)手術(shù)損傷

見于膀胱鏡檢，碎石，膀胱腔內(nèi)B超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)，甚至腹股溝疝(膀胱滑疝)修補時也可發(fā)生，主要原因是操作不當，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機會。

　　5、發(fā)病機制

　　作用于膀胱的原因可有多種多樣，但從膀胱損傷的程度及與腹膜間的關(guān)系又可分成以下幾種情況。

　　l、膀胱挫傷

約占膀胱損傷的50%～80%，外傷后，膀胱僅在黏膜層和肌層出現(xiàn)不同程度的挫傷，膀胱壁并未破裂，可出現(xiàn)血尿，但無尿外滲，一般不引起嚴重后果。

　　2、膀胱破裂

膀胱壁連續(xù)性遭到破壞，有尿外滲，并出現(xiàn)其相應(yīng)癥狀，膀胱破裂按破裂口與腹膜位置關(guān)系，又可分為3類：

　　(1)腹膜外型膀胱破裂：

常為骨盆骨折合并癥，破裂口多位于膀胱底部，尿液外滲進入盆腔，分布于膀胱周圍。

　　(2)腹膜內(nèi)型膀胱破裂：

多于膀胱充盈時在薄弱的膀胱頂部破裂，外滲尿液進入腹腔引起尿性腹膜炎。

　　(3)混合型膀胱破裂：

同時兼有以上兩種類型，一般傷勢嚴重，且常合并有其他多種臟器損傷。