原發(fā)性慢性閉角型青光眼疾病病因
一、發(fā)病原因：
原發(fā)性閉角型青光眼的解剖特征：
正常人群中，眼的各項(xiàng)解剖參數(shù)均呈正態(tài)分布，而且各項(xiàng)參數(shù)之間具有嚴(yán)格的比例關(guān)系。例如，一眼軸較長(zhǎng)的人，往往角膜曲率半徑較大，前房較深，晶狀體相對(duì)扁平，上述參數(shù)之間有著嚴(yán)格的比例關(guān)系，其實(shí)也就是一種補(bǔ)償機(jī)制。較大的角膜曲率半徑、較深的前房深度及較扁平的晶狀體補(bǔ)償了較長(zhǎng)眼軸可能引起的近視。相反，對(duì)一個(gè)眼軸較短的人來(lái)說(shuō)，為了補(bǔ)償由于眼軸短可能引起的遠(yuǎn)視，他的角膜曲率半徑則相對(duì)小，前房較正常人淺，晶狀體曲率半徑較小。如果這種補(bǔ)償機(jī)制不完全則可能發(fā)生遠(yuǎn)視或近視。
對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼患者來(lái)說(shuō)，他們的眼部解剖特征有以下特點(diǎn)：眼軸較短，前房淺，角膜曲率半徑小，晶狀體曲率半徑小，晶狀體厚，晶狀體相對(duì)位置靠前，所以他們中許多為遠(yuǎn)視眼。
1)前房深度：
在上述解剖特征中，前房深度是一極其重要的解剖特征，它間接反映了晶狀體在眼內(nèi)的位置，也就是說(shuō)它反映了晶狀體前表面和虹膜根部附著點(diǎn)之間的相對(duì)位置。原發(fā)性閉角型青光眼患者前房深度平均比正常人淺1.0mm。其中由于晶狀體厚度增加造成的因素占35%(0.35mm)，由于晶狀體位置前移造成的因素占65%(0.65mm)。
前房深度并不是靜止?fàn)顟B(tài)，每天不同時(shí)間、不同狀態(tài)以及不同時(shí)期，前房深度都可能發(fā)生變化，這種變化可達(dá)0.2mm，急性閉角型青光眼患者晚間前房深度小于白天。當(dāng)前房深度小于2.5mm時(shí)，瞳孔括約肌接觸的晶狀體前表面的區(qū)域則處于虹膜根部附著點(diǎn)之前，這時(shí)可增加瞳孔阻滯的發(fā)生。
2)晶狀體位置和晶狀體厚度：
晶狀體位置以及晶狀體厚度和整個(gè)眼球的發(fā)育有關(guān)，厚度大的晶狀體往往傾向于位置更靠前。一生中晶狀體厚度和晶狀體位置在不斷發(fā)生變化，晶狀體厚度可增加0.75～1.1mm，晶狀體位置可前移0.4～0.6mm。閉角型青光眼患者晶狀體厚度/眼軸長(zhǎng)度比例隨年齡增加變化更為顯著。
3)晶狀體前曲率半徑：
隨著年齡增加晶狀體厚度的增加，晶狀體前曲率半徑逐漸變小，閉角型青光眼患者平均晶狀體前曲率半徑為7.96mm。晶狀體前曲率半徑正常為7.50～15.38mm，大于角膜前曲率半徑7.13～8.54mm，晶狀體前曲率半徑相對(duì)角膜前曲率半徑越大則前房越深。
4)房角結(jié)構(gòu)：
房角的寬度及房角隱窩深度和閉角型青光眼的發(fā)生有密切的關(guān)系。房角寬度取決于虹膜膨隆程度、虹膜根部的長(zhǎng)度及厚度以及虹膜根部附著點(diǎn)。另外房角寬度還取決于晶狀體前移后所接觸的虹膜面積和程度。房角隱窩深度取決于鞏膜突與虹膜根部和睫狀體聯(lián)結(jié)處的距離。近視眼者虹膜角膜角一般表現(xiàn)較寬，房角隱窩較深，而閉角型青光眼患者的房角則表現(xiàn)為窄而淺，特別是上方和鼻側(cè)象限房角表現(xiàn)更窄、更淺。這種房角結(jié)構(gòu)為這類青光眼提供了房角關(guān)閉的另一解剖基礎(chǔ)。
2.房角關(guān)閉的誘發(fā)因素：
自Schenborg發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼的發(fā)生和情緒劇烈變化有關(guān)以后，有許多學(xué)者發(fā)表了這方面的報(bào)告。Shily等采用心理學(xué)對(duì)照研究的方法證明閉角型青光眼的發(fā)生和情緒有關(guān)。對(duì)于心身疾病而言，這類患者可能具有某種性格體質(zhì)，他們對(duì)周圍環(huán)境的急劇變化適應(yīng)性差，往往引起劇烈的情緒改變，并可通過(guò)自主神經(jīng)或可能通過(guò)神經(jīng)體液途徑引起生理性甚至病理性變化。有人調(diào)查發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼組強(qiáng)A及偏A性格構(gòu)成比多于正常對(duì)照組，分析認(rèn)為閉角型青光眼是眼科典型的心身疾病。閉角型青光眼患者自主神經(jīng)功能不平衡，交感神經(jīng)緊張性高，副交感神經(jīng)緊張性低。閉角型青光眼組瞳孔周期時(shí)間和正常對(duì)照組相比明顯延長(zhǎng)并和系統(tǒng)副交感神經(jīng)病變有關(guān)。和前房深度超過(guò)2.5mm的正常對(duì)照組相比，閉角型青光眼虹膜自主神經(jīng)功能減弱，特別是副交感神經(jīng)功能明顯減弱。而和前房深度低于2.5mm以下的正常淺前房相比，兩組自主神經(jīng)功能均下降。一些研究發(fā)現(xiàn)在虹膜及睫狀體還可能有前列腺素、緩激肽、血漿心鈉素受體，并發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼的發(fā)生可能和他們之間有一定的聯(lián)系。閉角型青光眼患者發(fā)作期血漿心鈉素受體的含量明顯高于正常對(duì)照組，提示血漿心鈉素水平的改變是眼局部對(duì)機(jī)體應(yīng)激性保護(hù)反應(yīng)的結(jié)果，這種現(xiàn)象與閉角型青光眼之間是否有某種聯(lián)系還需進(jìn)一步研究。
根據(jù)上述研究結(jié)果，可以看出無(wú)論上述哪種因素、哪種途徑，最終都會(huì)影響眼前段血管舒縮功能障礙、毛細(xì)血管擴(kuò)張、睫狀體水腫、房水產(chǎn)生增加、后房壓力增加、虹膜膨隆，結(jié)果勢(shì)必在一個(gè)具有窄房角特點(diǎn)的眼引起房角關(guān)閉，觸發(fā)閉角型青光眼的發(fā)生。
二、發(fā)病機(jī)制：
1.晶狀體相對(duì)位置前移達(dá)一定程度
使瞳孔括約肌所在區(qū)域晶狀體前表面超過(guò)虹膜根部附著點(diǎn)位置后，則可造成瞳孔括約肌和瞳孔開(kāi)大肌向晶狀體方向的分力增加，則造成后房房水從瞳孔區(qū)排向前房的阻力增加，通常將這種情況稱之為相對(duì)性瞳孔阻滯。
2.當(dāng)瞳孔阻滯發(fā)生后可導(dǎo)致后房房水經(jīng)瞳孔區(qū)向前房排出阻力增加，結(jié)果可出現(xiàn)以下幾種情況：
①后房壓力增加，克服了瞳孔阻滯力，房水通過(guò)瞳孔區(qū)進(jìn)入前房;
②后房壓力增加但不能克服瞳孔阻滯，后房壓力大于前房壓力，導(dǎo)致周邊虹膜向前膨隆，但周邊虹膜膨隆程度還未達(dá)到引起房角關(guān)閉的程度，房角仍開(kāi)放;
③周邊虹膜膨隆已導(dǎo)致房角關(guān)閉，房水從前房角排出障礙。
3.房角關(guān)閉也可表現(xiàn)為多種形式：
①突然、全部房角關(guān)閉，導(dǎo)致眼壓急驟升高;
②突然、但部分房角關(guān)閉，可導(dǎo)致眼壓中度升高或間歇性升高;
③房角緩慢逐漸關(guān)閉，導(dǎo)致慢性房角關(guān)閉，眼壓逐漸升高。
晶狀體特征、懸韌帶松弛度以及虹膜的組織特征可能和房角關(guān)閉的形式差異有密切關(guān)系。除此之外，可能還有目前尚不清楚的其他因素決定著閉角型青光眼房角關(guān)閉的形式。
三、分類：
1.晶狀體的穩(wěn)定性：
晶狀體一般保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。晶狀體懸韌帶松弛可導(dǎo)致晶狀體位置穩(wěn)定性減少，導(dǎo)致晶狀體突然前移，特別是在閱讀或俯臥時(shí)導(dǎo)致晶狀體前移，使瞳孔阻滯程度增強(qiáng)，導(dǎo)致房角急性關(guān)閉。在一些患者使用縮瞳劑后，睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛加劇而誘發(fā)房角急性關(guān)閉。另外在剝脫綜合征由于其懸韌帶的病理變化也可發(fā)生晶狀體前移加劇瞳孔阻滯。
2.虹膜組織結(jié)構(gòu)：
虹膜的組織結(jié)構(gòu)特別是虹膜的厚度、彈性、張力和房角關(guān)閉有密切關(guān)系。較薄、彈性較差的虹膜比較厚及彈性好的虹膜更易受后房壓力影響而發(fā)生膨隆。亞洲人、黑人虹膜組織較厚，張力較大，所以房角關(guān)閉大多數(shù)表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性關(guān)閉，可能就是其中原因之一。
周邊虹膜環(huán)形皺褶和房角關(guān)閉也有密切關(guān)系。在一些虹膜根部較短、房角窄的患者，當(dāng)瞳孔散大時(shí)，房角可被這些皺褶阻塞。在另外一些眼其環(huán)形皺褶在瞳孔開(kāi)大時(shí)遠(yuǎn)離房角，如果已解除了瞳孔阻滯(周切術(shù)后)，這時(shí)房角反而會(huì)增寬。
總之，在瞳孔阻滯存在的條件下，周邊虹膜膨隆程度和虹膜的彈性、張力有密切關(guān)系。收縮瞳孔增加虹膜的緊張度，可使周邊虹膜皺褶變平，解除房角阻塞，但只要瞳孔阻滯存在，虹膜仍呈膨隆狀態(tài)。
3.瞳孔開(kāi)大肌：
瞳孔開(kāi)大肌位于瞳孔括約肌之后并通過(guò)細(xì)胞突和它聯(lián)結(jié)。當(dāng)瞳孔開(kāi)大肌主動(dòng)收縮時(shí)，開(kāi)大肌收縮速度快于表面的虹膜組織，結(jié)果可牽拉瞳孔括約肌指向晶狀體方向，在中央前房較淺的眼，由于相對(duì)前位的晶狀體前面同時(shí)可增加瞳孔開(kāi)大肌指向晶狀體方向的分力，結(jié)果在上述兩個(gè)因素作用下使瞳孔阻滯程度增加。
4.瞳孔括約肌：
當(dāng)瞳孔括約肌最大程度收縮時(shí)，相對(duì)性瞳孔阻滯增加，但是由瞳孔括約肌所產(chǎn)生的向晶狀體方向的分力則最小。隨著瞳孔擴(kuò)大，括約肌產(chǎn)生的向晶狀體方向的分力則增加。在瞳孔處最大的狀態(tài)下縮瞳，瞳孔括約肌的收縮則加劇瞳孔阻滯。特別是當(dāng)采用縮瞳劑在對(duì)抗由散瞳劑所致的散瞳狀態(tài)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致房角關(guān)閉的發(fā)生。在同時(shí)使用散瞳劑和縮瞳劑并且瞳孔保持中等大小時(shí)則可使瞳孔阻滯達(dá)最強(qiáng)程度，同時(shí)，在這種狀態(tài)下周邊虹膜也易堆積而阻塞房角。
