老年人骨質(zhì)疏松檢查
1.骨形成指標(biāo)
(1)血清骨源性堿性磷酸酶(bALP)：
該酶由成骨細(xì)胞合成與分泌，它在血液中的濃度可反映成骨細(xì)胞水平。對bALP活性的監(jiān)測及動態(tài)觀察將為疾病的早期診斷、治療效果的監(jiān)測、病情預(yù)后等提供有效依據(jù)。
(2)骨鈣蛋白(BGP)：
骨鈣蛋白又稱骨鈣素。它來自成骨細(xì)胞的非膠蛋白，半壽期為5min。監(jiān)測血BGP不僅能反應(yīng)成骨細(xì)胞活性而且可以幫助觀察藥物治療后成骨細(xì)胞的改變。當(dāng)骨形成與骨吸收耦聯(lián)時，骨鈣素是反映骨形成的特異指標(biāo)。在許多內(nèi)分泌疾病和骨病患者中，血清骨鈣素發(fā)生變化。是臨床上診斷、檢測病情的一項重要生化指標(biāo)，可直接反應(yīng)骨形成速率?？构俏账幬锟墒笲GP水平下降，而刺激骨形成治療則使BGP水平上升。
(3)原膠原延長肽(PICP)：
該肽力為在Ⅰ型膠原蛋白修飾過程中被切下而排出體外的一段多肽，其水平高低能夠反映成骨細(xì)胞的膠原合成功能。
2.骨吸收指標(biāo)
(1)空腹尿鈣/肌酐比值：
正常值為0.13±0.01，如尿鈣排出量增加，說明骨吸收率增加。骨吸收時，骨鈣釋放入血，導(dǎo)致尿鈣升高。由于影響尿鈣的因素較多，因此特異性不強(qiáng)。
(2)空腹尿羥脯氨酸/肌酐比值：
正常高限為0.016，比值增高，說明骨吸收率增加。雖較常用，但特異性及敏感性均不強(qiáng)。
(3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：
主要存在于破骨細(xì)胞，其水平可反映骨質(zhì)吸收情況。絕經(jīng)婦女，甲旁亢和甲亢患者血清TRAP顯著增加，絕經(jīng)后婦女接受雌激素替代療法后，血清TRAP下降70%。是反映破骨細(xì)胞活性的較好指標(biāo)。
(4)Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)物及末端肽：
作為骨吸收指標(biāo)近年來受到重視。有較強(qiáng)的特異性與代表性。
骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物排泌有晝夜節(jié)律，這提示我們在收集標(biāo)本時要定點標(biāo)準(zhǔn)化。
3.骨密度測定方法
單光子吸收法(SPA)，雙光子吸收法(DPA)，定量CT法(QCT)，定量超聲測定法(QUS)，雙能X射線骨密度測定法(DEXA)等，以測定骨質(zhì)疏松的程度，確定診斷及檢查藥物治療的效果。其中以雙能X線骨密度測定儀較好，是目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，與QCT相比，具有價格低廉、結(jié)果確切靈敏度與正確度均高的優(yōu)點，在20世紀(jì)70年代發(fā)展了雙光子技術(shù)，即用兩種不同能量的射線校準(zhǔn)不同軟組織厚度及脂肪含量。雙光子很快就被雙能X線所取代。并得到廣泛使用。兩者的工作原理一樣，但DXA比DPA掃描快，更精確，更準(zhǔn)確，避免了同位素的衰減。它的原理是兩種能量X線同時穿過身體，被探測器接收。因不同組織(主要是骨、脂肪和肌肉)對高低兩種能量X線的反應(yīng)不同，因此可以用數(shù)學(xué)公式校正。不同的廠家采用不同的技術(shù)得到兩種能量X線，一種是用K邊緣過濾、另一種是使用轉(zhuǎn)換開關(guān)。
4.臨床應(yīng)用
(1)診斷骨質(zhì)疏松：
現(xiàn)在有多種測量方法可用于診斷骨密度降低。在選擇測量方法和部位時，有兩個問題需要考慮：身體各個部位骨骼的骨密度不一致，在某些部位骨密度可假性升高。各部位骨骼的骨密度不是均勻一致，每個人脊柱、髖和腕部的相對骨密度不同。這種不一致性在絕經(jīng)后早期比老年婦女更明顯，可能與在絕經(jīng)后早期松質(zhì)骨的轉(zhuǎn)換率和骨丟失率比老年婦女高有關(guān)。也正因為如此，在早期絕經(jīng)后婦女以DXA或QCT測量腰腿骨密度診斷骨質(zhì)疏松的比例要比測量腕部或髖部高。為了避免漏診，理想的應(yīng)該是測量一個部位以上。
65歲以后，骨密度的不一致性減弱，可根據(jù)髖部或四肢部位的骨密度來診斷骨質(zhì)疏松。因為在老年人腰椎退變很常見。而退變引起的骨贅，骨硬化可使骨密度假升高。
(2)預(yù)測骨折：
在決定適當(dāng)?shù)臏y量方法和解釋骨密度結(jié)果時，病人的年齡要考慮在內(nèi)。絕大部分骨密度預(yù)測骨折危險性的研究集中在65歲以上的婦女。很少研究圍絕經(jīng)期人群。因此，1名70歲婦女在某一骨密度值的相對骨折危險性不能引用到50歲的婦女。年齡本身是一個獨(dú)立的預(yù)測骨折的危險因子。
(3)監(jiān)測骨密度隨時間的變化：
骨密度測量可用于監(jiān)測骨老化。
每一個特定骨骼部位可能的骨密度變化幅度應(yīng)該考慮在內(nèi)。比如股骨頸的骨密度自然變化為每年1%股骨頸骨密度測量的精密度誤差為2.0%。這需要觀測6年才能發(fā)現(xiàn)在95%可信區(qū)間內(nèi)的6.0%變化。在脊柱的情況不同了，一般腰椎在絕經(jīng)期或藥物治療后骨密度的變化率可達(dá)3%，測量誤差常為1%，這樣每年測量1次是適當(dāng)?shù)?。?yīng)該事先了解每個特定骨骼部位的生理骨密度變化幅度和該處骨密度測量的誤差才能合理解釋連續(xù)骨密度測量的變化是真正的變化，而不是測量誤差。
5.骨密度測量技術(shù)的適應(yīng)證
(1)評估更年期婦女：
更年期婦女是否需要用雌激素治療取決于許多因素，包括現(xiàn)在的骨密度值、更年期癥狀嚴(yán)重程度、病人和醫(yī)生的選擇、實驗室檢查顯示快速骨丟失和心血管疾病的長期危險性。婦女在絕經(jīng)期的骨密度日絕對值和隨后的骨丟失的程度是評估骨折危險性的重要因素?？梢愿鶕?jù)骨密度決定是否需要雌激素治療。并且，骨密度測量可以進(jìn)一步提供雌激素治療效果的信息。
(2)發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重程度：
當(dāng)懷疑骨質(zhì)疏松或X線平片懷疑是非創(chuàng)傷性骨折(即骨質(zhì)疏松性骨折)應(yīng)該做骨密度檢查。最近研究表明MBD絕對值是骨折危險性的預(yù)測因素。即BMD與骨強(qiáng)度密切相關(guān)，BMD降低，骨強(qiáng)度減弱，骨折危險性增加。因此BMD本身是提供骨質(zhì)疏松危險性的主要指標(biāo)，也是決定是否進(jìn)行治療的重要依據(jù)。
(3)評價代謝性骨病病人：
許多代謝性骨病，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)，Cushing綜合征和慢性可的松治療等嚴(yán)重影響鈣的代謝，均可累及骨骼。另外一些常見累及骨骼的疾病有雄性激素不足，營養(yǎng)有關(guān)疾病，甲狀腺素治療，酒精中毒，廢用，抗凝血，腎性骨病等。對于這些繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨密度測量非常重要。因為BMD測量可反應(yīng)疾病的程度和治療情況。
(4)觀察療效和評估疾病過程：
如果臨床上沒有有效的治療方法，并可減少骨折危險性，那么測量BMD就沒有什么重要意義了。各種治療對骨密度的影響方面的研究很多，但關(guān)于骨折危險性方面的研究比較少。前瞻性、隨機(jī)抽樣的臨床試驗證明有許多藥物可以增加骨密度，減少骨折。如雙磷酸鹽，PTH，SERMS等。目前大部分臨床試驗DXA骨密度為最終觀測值，而很少用骨折作為最終觀察值。這里應(yīng)該指出的是，如果骨組織是正常的，骨密度與骨強(qiáng)度密切相關(guān)，即骨密度可以作為骨強(qiáng)度的一個指標(biāo)。但也有兩者脫節(jié)的情況，如氟骨癥和石骨癥，骨密度增高，但骨強(qiáng)度反而減低，因為骨組織本身的質(zhì)量變化而來。所以，藥物治療后骨密度升高不一定表示骨強(qiáng)度增加，也不代表骨折發(fā)生率減低。另外，這些臨床試驗用藥和流行病調(diào)查都是人群研究，低骨密度增加骨折危險性，藥物治療可增加骨密度。而對個體來講，骨密度對骨折的危險性預(yù)測能力很弱。
骨質(zhì)疏松研究中易被忽視的一面，應(yīng)引起注意。骨質(zhì)疏松的臨床后果是骨質(zhì)疏松性骨折，常發(fā)生在脊柱，股骨頸和腕部。骨折的發(fā)生是一個非常復(fù)雜的過程。骨強(qiáng)度只是其中一個因素，與跌倒的沖擊力相比也許是一個次要的因素。尤其股骨頸和腕部骨折，跌倒的沖擊力可能是造成骨折的主要因素。
跌倒是一個不能被預(yù)測和很難被量化的因素。有研究表明股骨頸骨折與老年人的視力，身體一般健康狀況密切相關(guān)。因此，改善老年人的視力及一般健康狀況，可以減少骨折發(fā)生率。丹麥的Safehip生產(chǎn)的髖關(guān)節(jié)保護(hù)器，在內(nèi)褲上相當(dāng)于股骨大轉(zhuǎn)子的地方加一個高強(qiáng)度的保護(hù)墊。研究表明髖關(guān)節(jié)保護(hù)器可減少股骨頸骨折的發(fā)生率(Lauritzen，1996)，這些方面也是值得研究的。
6.測量部位
(1)椎體：
為最常選擇的檢查部位，主要用雙能X射線骨密度測定儀，一般選擇胸12～腰4椎骨密度檢測是早期發(fā)現(xiàn)婦女骨質(zhì)疏松的主要方法。70歲以前的老年婦女腰椎側(cè)位是診斷骨質(zhì)疏松癥的敏感部位。在測定腰椎骨密度時要注意以下幾點：①將患者的腰2和腰4的骨密度積分與30歲成人或同齡正常人的同部位骨密度積分作比較;②注意腰1～腰4最低骨密度;③有中度到重度骨質(zhì)缺乏的患者必須擴(kuò)大測定范圍，應(yīng)從胸4到腰5。
(2)橈骨與尺骨遠(yuǎn)端：
既往主要用SPA或DPA，目前采用外周雙能X射線骨密度測定儀。橈骨遠(yuǎn)端骨密度測定對老年性骨質(zhì)疏松癥或普遍性骨質(zhì)疏松有診斷意義，但對早期診斷絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較大局限性。而且，外周骨密度測定不能確定骨質(zhì)疏松最明顯的部位。但將橈、尺骨之間做比較，發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松癥時的骨密度改變比尺骨更明顯，也更敏感。
(3)股骨：
是常用的骨密度測定部位，包括股骨頸、WARDS三角區(qū)和轉(zhuǎn)子，常用雙能X射線骨密度測定儀方法測量。股骨頸主要為皮質(zhì)骨。Wards三角區(qū)既有皮質(zhì)骨也有松質(zhì)骨，但以松質(zhì)骨為主。這一部位的骨密度改變與腰椎和橈骨遠(yuǎn)端具有很好的相關(guān)性。經(jīng)大樣本橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，Wards三角區(qū)在絕經(jīng)前15年(約35歲)和10年(約40歲)就開始骨丟失，到絕經(jīng)時(約50歲)丟失已達(dá)11%。
7.結(jié)果分析
骨密度測定結(jié)果判斷：從骨密度判斷骨質(zhì)疏松有以下兩種標(biāo)準(zhǔn)，兩種標(biāo)準(zhǔn)通常結(jié)合使用。
(1)T-score：
按照世界衛(wèi)生組織推薦的以低于峰骨量的標(biāo)準(zhǔn)差別判斷骨質(zhì)疏松情況。低于峰骨量(30歲時的骨密度)1～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差，為骨質(zhì)缺乏。低于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨質(zhì)疏松。低于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差以上，同時伴有骨折為確診的骨質(zhì)疏松。一般而言，骨密度減低至峰骨量的80%～90%，是為輕度骨質(zhì)疏松(或骨質(zhì)缺乏)，骨密度降低至峰骨量的60%～80%，為中度骨質(zhì)疏松，骨密度降低至峰量的60%以下，則為顯著的骨質(zhì)疏松。
(2)Z-score：
是按低于同齡正常人骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差判斷骨質(zhì)疏松情況。低于同齡正常人密度的1個標(biāo)準(zhǔn)差以上，為骨質(zhì)疏松。
8.骨X線檢查
X線照片是骨質(zhì)疏松的較基本檢查手段，但不敏感。通常要在骨密度下降30%以上才有較明顯改變?？杀憩F(xiàn)骨密度減低，骨皮質(zhì)變薄，哈佛管擴(kuò)大，骨小梁間隙增寬，橫形骨小梁消失，骨結(jié)構(gòu)模糊均勻。盡管常規(guī)X線在骨質(zhì)疏松的診斷，特別是早期診斷上幫助不大，但在診斷骨質(zhì)疏松的病因，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不典型的椎體骨折及與其他骨病的鑒別等方面仍必不可少。如顯示甲狀旁腺亢進(jìn)時特有的骨膜下骨吸收，骨軟化時的線狀透亮區(qū)等均有助于確立診斷。
此外，參考脊椎X線片上粉碎骨折、骨贅、軟組織鈣化的存在，椎體雙凹變形，胸11、12椎體，腰1、2椎體常出現(xiàn)壓縮性骨折等。對正確解釋骨密度測量所測定的高骨密度狀態(tài)有重要價值。因此醫(yī)師應(yīng)熟悉骨質(zhì)疏松的常規(guī)X線的表現(xiàn)。
9.高分辨率CT
骨量或單純骨密度測定能提供有關(guān)骨質(zhì)疏松骨折危險性的重要信息。但許多科研結(jié)果顯示骨礦測量只能部分解釋骨強(qiáng)度。雖然骨質(zhì)疏松患者骨量和骨密度減低，但和正常健康者仍有很大重疊。此外，骨量丟失為骨折的危險因素，然而，骨質(zhì)疏松患者骨量的增加并不一定具有保護(hù)性。許多研究顯示定量測定骨骼結(jié)構(gòu)特點，有助于提高評估骨強(qiáng)度的能力。
顯微計算機(jī)斷層掃描(CT)以及磁共振成像，這些影像技術(shù)能檢測骨結(jié)構(gòu)。
高分辨率CT使用相對高分辨率和薄層掃描，能清楚顯示椎骨和髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特征。顯示橈骨遠(yuǎn)端骨小梁結(jié)構(gòu)?？煞謩e測定皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨礦密度，可定量分析骨小梁結(jié)構(gòu)。
10.定量磁共振
磁共振技術(shù)復(fù)雜發(fā)展迅速。盡管骨組織本身不含質(zhì)子，但骨組織周圍軟組織及骨髓含有大量脂肪和水質(zhì)子，能產(chǎn)生很強(qiáng)的信號，因而骨小梁和皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)被襯托勾畫得非常清楚?？杀憩F(xiàn)為骨髓水腫，T1加權(quán)像呈低信號強(qiáng)度，T2加權(quán)像呈高信號強(qiáng)度，這種骨髓水腫可在數(shù)月后消失。
11.核素掃描
表現(xiàn)為放射性核素高攝取，但特異性差，不能定性診斷。
