絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松檢查
1.骨吸收生化指標(biāo)
(1)尿Ca/Cr：
骨吸收時(shí)骨鈣進(jìn)入血循環(huán)，引起血鈣升高，爾后尿鈣升高，故尿鈣可以反映骨吸收狀況。飲食中的鈣含量、腸鈣吸收及腎功能情況等影響血及尿鈣水平，故特異性不強(qiáng)?？崭?2h后的尿鈣可避免食物的影響，主要反應(yīng)骨吸收狀況，為避免前日飲食的影響，空腹12h后的第一次尿棄去，留取空腹的第二次尿測(cè)定。
(2)尿HOP/Cr：
尿HOP的50%為骨膠原的代謝產(chǎn)物，骨吸收增加時(shí)，比值升高。為避免飲食的影響，除需留取空腹的第二次尿之外，應(yīng)在留尿標(biāo)本的前3天禁食含膠原多的食物。
(3)Ⅰ型膠原吡啶交聯(lián)物及末端肽：
是骨、軟骨及其他結(jié)締組織中膠原的代謝產(chǎn)物，骨吸收增加時(shí)，血或尿中的含量增多，因?yàn)楣墙M織的轉(zhuǎn)化率遠(yuǎn)高于軟骨及結(jié)締組織，故主要反應(yīng)骨的吸收狀況，其水平不受飲食影響，較尿Ca/Cr及尿HOP/Cr反映骨吸收的特異性強(qiáng)。目前多測(cè)定尿Pyr/Cr、DPYr/Cr;血的Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽(NTx)或c-端多肽(CTx)。NTx是破骨細(xì)胞降解膠原的直接產(chǎn)物，而CTx的結(jié)構(gòu)為所有組織中的Ⅰ型膠原所共有，故其特異性較NTx差。
(4)血抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：
TRAP由破骨細(xì)胞合成并直接分泌入血，因而反映破骨細(xì)胞的狀況，骨吸收增加時(shí)，血TRAP升高。
2.骨形成生化指標(biāo)
(1)血清堿性磷酸酶(ALP
)及骨堿性磷酸酶(bAIP)AIP由肝及成骨細(xì)胞產(chǎn)生，小腸來源者占25%，空腹時(shí)比例減少，腎來源者很少，可以不計(jì)，故在肝功能正常時(shí)，它反映成骨細(xì)胞的活性。bALP只來源于成骨細(xì)胞，故特異性強(qiáng)。
(2)血清骨鈣素(BGP)：
BGP是骨組織中最豐富的非膠原蛋白，由成骨細(xì)產(chǎn)生，成熟的BGP分子分泌到細(xì)胞外，其中大部分進(jìn)入細(xì)胞外骨基質(zhì)，小部分進(jìn)入血循環(huán)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女血中的BGP可能升高、降低或正常，取決于其骨形成速率。骨形成刺激劑治療后BGP水平升高，而使用骨吸收抑制劑后，BGP水平降低。腎功能不良者，血BGP升高(BGF由腎濾過及降解)。
(3)血清I型膠原前肽：
I型膠原由成骨細(xì)胞合成，其氨基端(N-端，PINP)和羧基端(C-端，PICP)延長(zhǎng)肽被特異酶切下后，可以測(cè)定，反映膠原的合成狀況。然而皮膚、牙齒、心血管等能合成I型膠原的組織也可產(chǎn)生。
3.骨礦含量(BMD)測(cè)定
目前是診斷骨質(zhì)疏松的主要依據(jù)，因?yàn)楣敲芏仍诤艽蟪潭壬峡梢灶A(yù)測(cè)骨折的危險(xiǎn)性，WHO于1994年修訂骨量測(cè)定值的診斷標(biāo)準(zhǔn)為BMD或BMD較正常成年人平均值低2.5s以上，稱為T-分(T-Score)，其計(jì)算方法為(測(cè)定的BMD-正常成年人平均BMD)÷標(biāo)準(zhǔn)差。但骨折的發(fā)生不僅僅取決于BMD，而是與骨強(qiáng)度有關(guān)，骨強(qiáng)度由BMD與骨質(zhì)量組成，因此，診斷方法還有待完善。
(1)BMD的測(cè)定方法：
?、賆線照片：
是最早應(yīng)用的定性或半定量的骨量測(cè)定法。所謂定性，是用肉眼觀察骨組織與其旁的軟組織之間的密度差，差別大者骨密度高，差別小者骨密度低，無差異者骨密度最低。此外，骨紋粗而密集者骨密度高，骨紋細(xì)而稀疏者骨密度低;骨皮質(zhì)厚者骨密度高，反之則低。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥時(shí)，骨紋細(xì)少且伴隨皮質(zhì)骨呈線狀。1955年Lachman提出BMD丟失30%～50%才能在X線照片上發(fā)現(xiàn)，故不能用于早期診斷。后來出現(xiàn)了半定量的方法，即股骨頸小梁指數(shù)法(Singh指數(shù))及跟骨小梁指數(shù)法等。股骨頸小梁指數(shù)法是根據(jù)股骨頸骨小梁的分布多少分為Ⅰ-Ⅶ級(jí)，Ⅲ級(jí)以下者，肯定為骨質(zhì)疏松。跟骨小梁指數(shù)法是根據(jù)骨小梁密度分為5度，5度及4度者為正常，3度可疑，1度及2度為骨質(zhì)疏松。
目前X線照片在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用價(jià)值，在于診斷是否合并骨折，是否伴有骨質(zhì)增生及骨骼變形，并與其他骨病鑒別，如骨腫瘤，骨軟化癥等，因此，并不能廢棄。
?、趩文芄庾游諆x(SPA)：
SPA是20世紀(jì)60年代發(fā)展的骨量測(cè)定技術(shù)，其原理是放射性核素產(chǎn)生的射線透過人體時(shí)，可被骨組織吸收，未被吸收的部分由放射源對(duì)側(cè)的探測(cè)器接收，射線計(jì)數(shù)經(jīng)電腦自動(dòng)處理，以數(shù)字顯示骨礦含量(BMC)、骨寬度(BW)及BMD(BMC/BW)。BMC以g/cm表示，BW以cm表示，BMD則為g/cm2。骨量高時(shí)，探測(cè)器接收的射線量低，反之則高。
核素用125碘(125I)或241镅(241Am)。125I的半衰期為60天，需定期更換，241Am的半衰期為433年，可長(zhǎng)期使用。此法適用于測(cè)定肌肉少的四肢骨，不能測(cè)定深部骨骼，如脊椎骨及股骨。前臂骨形態(tài)規(guī)律，骨周圍為均一性薄層軟組織，而且骨與軟組織的比例高，測(cè)定中不易受技術(shù)因素的影響，故多用于前臂骨的測(cè)定。其精確度為1%～2%，準(zhǔn)確度為4%～6%，一次測(cè)定需5～10min，放射量小于1/μSV。因價(jià)格較低、適用于普查，但前臂中、外1/3交界處的皮質(zhì)骨較多，絕經(jīng)后變化較小，而測(cè)量前臂遠(yuǎn)端，雖松質(zhì)骨較多，但因接近關(guān)節(jié)，骨形態(tài)不規(guī)則，測(cè)定值不甚理想，是其主要缺點(diǎn)。
測(cè)定方法：將前臂浸泡于水槽內(nèi)，或包一水囊(使其吸收的光子相等于軟組織，那么，對(duì)放射線的吸收差異只由骨組織構(gòu)成)。選定測(cè)量部位，機(jī)器即自動(dòng)在肢體上移動(dòng)探測(cè)器，并自動(dòng)顯示測(cè)定值。
?、垭p能光子吸收儀(DPA)：
DPA與SPA的區(qū)別是應(yīng)用兩個(gè)能量不同的放射源，將兩種能量的計(jì)數(shù)經(jīng)處理后相減，則消除全部軟組織的計(jì)數(shù)，剩下的就是骨組織的計(jì)數(shù)。故可測(cè)量脊椎骨及股骨等深部骨骼，但因其測(cè)量的精確度及準(zhǔn)確度較差，檢查時(shí)間長(zhǎng)，于20世紀(jì)80年代末已被DXA取代。
?、茈p能X線吸收儀(DXA)：
原理與DPA相同，但放射源不用核素，而是利用X線管。用濾光板將X線球管產(chǎn)生的光子束分為兩種能量的X線，故能消除骨組織周圍肌肉厚薄不同的影響，可測(cè)量脊椎骨，髖部及全身任何部位骨骼的BMC及BMD，并可測(cè)量肌肉及脂肪含量。用筆形X線束掃描時(shí)間需6～15min，用扇形X線束掃描只需2min。精確度為1%～2%，準(zhǔn)確度為4%～8%，放射劑量為1μSV。目前認(rèn)為是診斷骨質(zhì)疏松癥及判斷療效的可靠方法。
測(cè)定方法：被測(cè)者平臥于機(jī)器上，測(cè)定脊椎骨時(shí)，可經(jīng)前后位或側(cè)位測(cè)定。前后位測(cè)定的缺點(diǎn)是老年病人易受骨質(zhì)增生及主動(dòng)脈硬化的影響而出現(xiàn)假陰性(測(cè)定值比實(shí)際高)。測(cè)定髖部時(shí)，一般測(cè)定股骨頸、WARDS三角區(qū)及大粗隆，故需內(nèi)旋股骨45°，使測(cè)定部位顯露清楚。
?、輪文躕線吸收儀(SXA)：與SPA的用途及原理相同，不同之處是放射源用X線，而不用核素。北京協(xié)和醫(yī)院用SXA測(cè)定前臂與DXA測(cè)定腰椎、股骨頸、WARDS區(qū)、大粗隆相比，兩種方法的相關(guān)性良好。
?、薅坑?jì)算機(jī)斷層攝影(QCT)：
是目前惟一可以在三維空間測(cè)量BMD而得出真實(shí)體積BMD的方法，測(cè)定值為g/cm3，也是目前可以分別測(cè)量皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨BMD的惟一方法，用于測(cè)量腰椎BMD。測(cè)量時(shí)將標(biāo)準(zhǔn)體模置于病人的背部，與病人同步掃描，掃描時(shí)間為10～20min，精確度為2%～5%，準(zhǔn)確度為3%～6%，放射劑量約為100μSV。因放射劑量較大，不宜多次重復(fù)檢查。
用于測(cè)量四肢的QCT為pQCT，其精確度提高到0.5%～1%，放射劑量也大大減少。日本婦女中用pQCT測(cè)量橈骨BMD與DXA測(cè)量脊椎、橈骨及股骨頸BMD相比，有中度相關(guān)，預(yù)測(cè)骨折的可靠性次于DXA。故能否用于診斷尚有爭(zhēng)議。
(2)BMD測(cè)定的質(zhì)控指標(biāo)：
精確度指重復(fù)測(cè)量一個(gè)部位的變異，亦稱重復(fù)誤差，或精確度誤差。通常以變異系數(shù)(CV)表示，CV越大，精確度越差。CV計(jì)算法為：
CV=(標(biāo)準(zhǔn)差/BMD均值)×100%
精確度的臨床意義在于：判斷療效時(shí)，如精確度為1%，取95%可信限時(shí)，BMD變化大于±2.8%才有意義，否則為儀器本身的誤差，不能判斷有效或無效。取90%可信限，BMD變化在±2%即有臨床意義。如果骨丟失率為每年3%，用精度為1%的儀器可以測(cè)量出變化，而精度差(即大于1%)的儀器則測(cè)不出來。設(shè)計(jì)臨床療效觀察應(yīng)人組的例數(shù)，例如精度為1%時(shí)，發(fā)現(xiàn)BMD增加0.5%，需要42人(按統(tǒng)計(jì)學(xué)公式)。
準(zhǔn)確度：指測(cè)量值與真值(如骨灰量)之間的誤差，即儀器的誤差，由廠家提供。誤差大者易出現(xiàn)假陽性，小于真值則出現(xiàn)假陰性。
4.骨超聲檢查
利用超聲通過骨組織的速度(SOS，單位為m/s)、振幅衰減(BUA，單位為dB/MHz)及硬度指數(shù)(SI)反映骨結(jié)構(gòu)與骨量，在理論上，超聲檢查既反映骨量又反映骨結(jié)構(gòu)，且具有無放射線，價(jià)格較低，機(jī)器易搬動(dòng)等許多優(yōu)點(diǎn)，有人將超聲檢查值與DXA檢查結(jié)果相比，二者有相關(guān)性，故可用于觀察病情變化及治療效果。但超聲檢查結(jié)果不是BMC，故不能與真值相比，無準(zhǔn)確性指標(biāo)，目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
5.骨組織活體切片檢查
將活體骨組織制成切片，在顯微鏡下觀察結(jié)構(gòu)與形態(tài)，測(cè)量骨小梁面積、骨小梁周徑、類骨質(zhì)寬度等骨形態(tài)計(jì)量學(xué)指標(biāo)，可用于疑難病例的鑒別診斷，研究骨代謝狀況。與上述的幾種方法相比，診斷更為可靠，但是觀察結(jié)果有一定的主觀性，故各實(shí)驗(yàn)室間、各觀察者之間有一定的差異，此外，骨活檢是有創(chuàng)性檢查，不宜普遍進(jìn)行。
