絕經后骨質疏松一般治療
1.激素替代療法(HRT)
已有大量研究證實絕經后婦女單獨應用雌激素或與孕激素聯(lián)合應用可以預防骨量的丟失。一項絕經婦女雌、孕激素干預36個月的研究，結果證實安慰劑組腰椎BMD下降1.8%，髖骨BMD下降1.7%;而雌激素組與雌、孕激素聯(lián)合治療組結合雌激素(倍美力CEEs)0.625mg/d組、結合雌激素(CEEs) 甲羥孕酮(安宮黃體酮MPA)2.5mg/d組、結合雌激素(CEEs) 甲羥孕酮(MPA)10mg/d組、結合雌激素(CEEs) 微?；型?00mg/d×12天/月組，腰椎BMD增加3.5%～5.0%，髖骨BMD增加1.7%。另一項多中心研究納入9704名非黑人婦女，年齡≥65歲，目前應用雌激素者，與未用者相比，腕骨骨折危險性為0.39(95%Cl 0.24～0.64)，所有非脊椎骨折危險性為O.66(95%Cl 0.54～0.80)。Deng等指出不同的維生素D受體與雌激素受體基因類型對骨密度影響不同。
雌激素的劑量與療效有明顯關系。不同種類藥物的最低有效劑量不同，如結合雌激素劑量為0.625mg/d，雌二醇為1mg/d，強調使用最低的有效劑量以避免其副作用。
George對絕經后雙胎婦女的研究發(fā)現(xiàn)目前使用HRT者其腰椎、髖骨骨密度比未用者增加，但以往使用HRT者無相似的有益作用。表明HRT需連續(xù)應用，如需停止，則應加用其他治療以保持對骨量的有利影響。
2.補鈣
適量鈣攝入對獲得骨峰量及保持骨髂健康是非常必要的。對絕經婦女推薦的每天鈣攝入量為1000～1500mg元素鈣。我國居民的膳食結構處于低鈣飲食品狀態(tài)，1992年全國營養(yǎng)調查發(fā)現(xiàn)城市和農村成年男性平均每人每天鈣攝入量僅為458mg和378mg：1994年的一項調查發(fā)現(xiàn)北京老年婦女每天鈣攝入量也低于400mg。改變飲食習慣，增加膳食中鈣的攝入，應多吃含鈣豐富的食物如牛奶、豆制品、海魚、蝦皮、紫菜及深綠色葉菜等，這是從食物中補鈣的有效措施之一。此外還可通過鈣制劑補充，如美信鈣，每片含檸檬酸鈣315mg，此外還含有維生素D，300IU，每天口服1片。樂力鈣含氨基酸螯合鈣及多種微量元素，每片含鈣量250mg，1粒/d。鈣爾奇D每片含碳酸鈣及維生素D 400U，鈣含量為600mg，1粒/d。
對老年婦女較長時間的鈣劑補充可能部分逆轉與年齡相關的血清甲狀旁腺素(PTH)及骨吸收的增加，降低骨丟失。然而這種作用是較弱的，與雌激素、雙磷酸鹽、降鈣素比較，不能代替它們的治療作用，可作為輔助治療，聯(lián)合應用。由于鈣劑的安全性，較高的耐受性及花費較低，每天鈣劑的補充是減少骨折危險的有效方式。盡管補鈣是相對安全的，仍應注意監(jiān)測血、尿中鈣濃度，如果血鈣在正常范圍，24h尿鈣在100～200mg，說明劑量恰當;如果尿鈣在300～400mg，說明鈣或維生素D劑量過大，應減量;如果尿鈣>400mg，應停服以免出現(xiàn)腎或膀胱結石。
3.維生素D(vitamin D)
骨質疏松患者的負鈣平衡的原因之一是由于腸道鈣吸收障礙。影響腸道鈣吸收最重要的激素是1，25(0H)2D3，如含量少，即使食物中含鈣量較多，也難以吸收。維生素D在肝內經肝細胞線粒體的25-羥化酶(25-hydroxylase)作用，被羥化成25(OH)D3，轉運到腎臟，由1α-羥化酶或24-羥化酶等作用下再次被羥化成1，25(OH)2D3或24，25(0H)2D3等。其中1，25(0H)2D3是維生素D的活性代謝產物，也就是腎臟分泌的激素。1，25(OH)2D3對骨有直接作用，生理濃度的1，25(OH)2D3可同時促進骨吸收和骨形成。在成骨細胞中有1，25(OH)2D3受體，添加生理濃度的1，25(OH)2D3，可增加堿性磷酸酶活性及膠原的產生。目前已確認1，25(0H)2D3除促進腸鈣吸收外，對骨組織的直接作用有骨石灰化、骨形成、骨成長作用及骨鹽類動員作用。
維生素D對鈣吸收及骨健康起了很重要的作用。食物中的維生素D包括含維生素D的牛奶(每夸脫含400U)，麥片粥、蛋黃、海魚及魚肝油等。一些鈣劑及多種維生素片劑內也含有維生素D。Komulainen等認為低劑量維生素D補充對于絕經后早期，非骨質疏松癥婦女的預防作用較小，對使用HRT者沒有更顯著的效果。對老年婦女每天補充400U維生素D3可以輕度降低PTH的分泌，增加股骨頸骨密度，但骨轉換的生化指標未見變化。對維生素D缺乏的高危老年婦女，如慢性疾病、缺乏戶外活動、長期居家或者在養(yǎng)老院的老人建議每天補充400～800U維生素D。成年人通過紫外線皮膚照射和食物攝取，可以獲得足夠的維生素D。老年人由于肝臟25-羥化酶以及腎臟1α-羥化酶缺乏，宜選擇活性維生素D，如1α(OH)D3(阿法迪三)，骨化三醇(1，25(0H)2D3，羅鈣全)等補充效果較好，劑量一般為0.25～0.5μg/d，口服。
4.運動
絕經后有低骨量的婦女，骨丟失是緩慢的，可能通過運動加上鈣劑補充，或者加上HRT而得到預防。一些研究已發(fā)現(xiàn)運動加上雌激素比單用雌激素治療更為有效，預防骨丟失需要的運動量及類型、方式尚不清楚。一項研究發(fā)現(xiàn)運動對絕經前后婦女可以預防或逆轉大約每年1%的腰椎及股骨頸的骨量丟失。另一項研究顯示體力活動對腰椎2～4水平的骨密度有顯著作用，然而未能發(fā)現(xiàn)對前臂及髖骨骨量的有效作用。
5.雙磷酸鹽
二磷酸鹽是20世紀50年代開發(fā)的強力骨吸收抑制劑，用于治療骨吸收加速的疾病，如變形性骨類(Pagets病)、惡性腫瘤骨轉移及其伴隨的高鈣血癥等;當骨轉換加快時，效果最好，因而也適用于絕經后骨質疏松癥。雙磷酸鹽與體內的鈣代謝調節(jié)劑——焦磷酸鹽結構相似，對羥磷灰石親和力強，與之結合后集聚在骨內，抑制磷酸鈣結晶的形成并延遲磷灰石結晶凝聚，預防其溶解。在細胞水平上，二磷酸鹽抑制骨吸收，雖其作用機制不甚清楚，但已發(fā)現(xiàn)它改變破骨細胞形態(tài)、抑制破骨細胞活性，并減少其數量，使骨轉換率降低。目前在臨床應用的雙磷酸鹽有以下幾種類型：
(1)依替膦酸(羥乙膦酸二鈉，依膦、邦得林)
為第一代雙磷酸鹽，長期或大量應用可阻滯正常骨組織的礦化，使骨折發(fā)生的危險性增加。因此主張周期性使用，并同時補充鈣劑。依替膦酸(依膦)的用法為每天早飯前1小時服2片(每片200mg)，以一杯溫開水吞下，或1片，每天兩次口服，連服14天后停藥，同時每天晚上口服鈣劑1片(500～600mg鈣)，連服3個月?？芍貜?～4個療程。
(2)雙氯膦酸二鈉(骨膦)，間斷用藥，口服400mg/d，應用1個月，停藥2個月。
(3)阿侖膦酸鈉(Alendronate
福善美、天可、固邦)，10mg/片，口服，1次/d或隔天一次。需空腹時服用，并需同時飲一滿杯水約200ml，不得同時飲用牛奶或其他含鈣飲料，并需保持直立姿勢，以防止藥物對食管的刺激。需按上方法服藥半小時后，才可吃早飯，飲用其他飲料或藥物。阿侖膦酸鈉是新一代的雙磷酸鹽，通過側鏈基團的改變，不但消除了阻滯正常骨組織礦化之缺陷，而且抑制骨吸收的強度也大大增加。這些藥物，一旦吸收，可迅速分布于骨組織，尤其是在松質骨最具代謝活性的骨表面有更高的藥物濃度。在血循環(huán)中的半衰期很短，約2h，但在骨組織中存留的半衰期很久，達數年，可強有力的抑制骨質的吸收。骨轉換率下降，最終導致骨量增加，骨折的發(fā)生率下降。一項對447名絕經婦女應用阿侖膦酸鈉(福善美)治療的經驗證實在腰椎、股骨頸及大轉子骨密度增加了1%～4%，全身骨密度增加了0.3%～1.0%。5mg，10mg，20mg 3種不同劑量的阿侖膦酸鈉(福善美)所進行的3年的研究證實，在治療期間骨密度增長，與5mg，20mg劑量相比較，10mg劑量組骨密度增加最明顯。5mg阿侖膦酸鈉(福善美)劑量已經被美國FDA批準用于預防骨質疏松。我國孟迅吾等對81例原發(fā)性骨質疏松癥所進行的多中心開放研究，患者每天口服阿侖膦酸鈉(福善美)10mg和元素鈣500mg，結果腰椎2～4骨密度于治療3個月、6個月和12個月均較治療前有非常明顯的升高，分別為2.8%，4.1%和6.3%，髖部骨密度在3，6，12個月也有顯著升高，以大轉子最為顯著，升高2.6%～2.9%，其次為股骨頸和WARDS三角。
雙磷酸鹽的主要副作用為消化道反應，可有惡心、嘔吐、腹瀉等，有消化道疾病者需慎用。需注意使用方法，以減少對胃腸道的刺激。
6.降鈣素(CT)
降鈣素(CT)是由甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)分泌的，由32個氨基酸組成的多肽，是調節(jié)鈣與骨代謝的激素之一。主要作用于骨和腎，抑制PTH、維生素D等引起的骨吸收因子。降鈣素(CT)對骨的作用，其一是直接抑制骨鹽溶解，使原始細胞轉變成破骨細胞的過程受到抑制，并加速破骨細胞向成骨細胞的轉化，使溶解過程減弱。其二是拮抗血鈣上升。血鈣較高時，降鈣素(CT)分泌增加，血鈣降低時，降鈣素(CT)分泌減少。此作用對維持生理骨量有重要意義。其三，降鈣素(CT)可拮抗PTH的促進骨鈣釋放入血液的作用。降鈣素(CT)具有鎮(zhèn)痛作用，其機制可能與改善鈣代謝、中樞性鎮(zhèn)痛作用及對肌肉收縮功能的作用有關。
有降鈣素(鰻魚降鈣素，益鈣寧)和(鮭魚降鈣素，密鈣息)兩種藥物。與破骨細胞膜表面受體結合，激活腺苷酸環(huán)化酶致CAMP升高，并激活磷脂肌醇系統(tǒng)致胞漿游離鈣升高，兩種效應抑制破骨細胞吸收功能，具有增加骨量和明顯鎮(zhèn)痛作用。降鈣素(益鈣寧)每支10U、20U，用法為10U每周2次或者20U每周1次肌內注射。降鈣素(密鈣息)每支50U，一天或隔天注射1次，持續(xù)2周，以后隔2天注射一次，持續(xù)3個月，每3個月為一周期，用2～4個周期，即可提高骨量。降鈣素(密鈣息)也有鼻噴劑，50或100U/噴，一般用100U/次。
主要副作用為頭昏、心慌、面部潮紅、惡心等不適。有過敏體質者、支氣管哮喘史者慎用。
7.選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERM)
Serm是一類人工合成的類似雌激素的化合物，它們選擇性作用于不同組織的雌激素受體，分別產生類雌激素或抗雌激素作用。對SERM的研究提示，作用于骨的雌激素受體亦能發(fā)揮類似雌激素樣作用。Richard發(fā)現(xiàn)接受他莫昔芬(三苯氧胺)治療兩年后的絕經后乳腺癌病人，腰椎骨密度每年平均增長0.61%，而對照組每年減少1.00%，二者有顯著差異。對切除卵巢的老年鼠及成長期鼠，他莫昔芬(三苯氧胺)、雷洛昔芬等同樣具有維持骨量、減少骨丟失的作用，但也有作者認為SERM對骨作用的影響與雌激素水平有關。他莫昔芬(TAM)用于健康絕經前婦女，可使腰椎和髖部骨量進行性降低。表明在絕經前較高的雌激素水平時，他莫昔芬(TAM)對骨代謝的凈效應為抗雌激素性的，而在絕經后內源性雌激素水平低下時，他莫昔芬(TAM)才表現(xiàn)出固有的對骨組織的雌激素樣作用。這可能與不同雌激素濃度下，雌激素受體的敏感性有關。雷洛昔芬與他莫昔芬(三苯氧胺)對骨量及血脂均有較好的影響，但在他莫昔芬(三苯氧胺)的臨床研究中有引起子宮內膜增生，甚至誘發(fā)子宮內膜癌的報道。動物實驗發(fā)現(xiàn)大劑量他莫昔芬(三苯氧胺)可誘發(fā)大鼠肝癌，故雷洛昔芬的臨床應用前景更為看好。他莫昔芬(三苯氧胺)劑量為10mg，口服2次/d，雷洛昔芬劑量為60mg/d口服。
8.依普拉封
是20世紀60年代后期在匈牙利合成的一種異黃酮衍生物，為7-異丙氧基異黃酮。屬于植物雌激素類的一種。它在動物和人體中均沒有雌激素活性，但能增加雌激素的活性。在20世紀70年代初通過給小鼠、雞和羊口服依普拉芬天然合成衍生物，發(fā)現(xiàn)它能增加骨中的總鈣量，因而首次提出這類物質可作為藥物治療骨質疏松。
對依普拉封的一些基礎研究證實可通過增加成骨細胞數量而增加骨形成，并可抑制骨吸收。依普拉芬對骨吸收抑制的機制與抑制前破骨細胞的募集和分化有關，而且這種抑制可通過降低成骨細胞對PTH反應而間接調節(jié)。
依普拉封對骨質疏松的治療作用與雌激素相似，但應用依普拉封的絕經后婦女，血清促性腺激素、雌激素或泌乳素水平無變化。為了解依普拉封與雌激素受體間可能的相互作用，對人前破骨細胞系FLG29.1和人乳腺癌細胞系MCF7進行了研究。研究發(fā)現(xiàn)雌二醇和其他類固醇物質不能替代[3H]標記的依普拉封與FLG29.1細胞結合。同樣依普拉封也不能替代[3H]標記的雌二醇與MCF7細胞相結合。代謝產物預保溫后，雌激素與FLG29.1細胞的結合增加。依普拉封及其代謝產物不能引起FLG29.1雌激素受體相關基因的表達，也不引起MCF7對信息基因(CAT)和雌激素反應成分的影響。
上述結論提示，依普拉封作用于破骨細胞前體，而不是雌激素受體相互作用的調節(jié)。有關依普拉封的類雌激素作用及與雌激素受體結合的部位、直接或間接的作用等問題尚有爭議，還需在分子水平作進一步的研究。
劑量為每天口服600mg，分3次給藥。不良反應主要是胃腸道反應，發(fā)生率在10%～16.1%。極少數患者出現(xiàn)可逆性白細胞減少，停藥后可恢復正常。
9.氟制劑
氟是骨和牙齒生長發(fā)育必需的微量元素，對骨有特殊的親和力，在骨質中取代羥磷灰石上的OH-，形成的氟磷灰石能拮抗破骨細胞的溶骨作用，并刺激成骨細胞的活性，促進骨形成，尤其增加松質骨的形成。應用氟化物時，必須配用足夠的鈣劑，才能使新骨轉變?yōu)槌墒旃?。單氟磷酸谷酰胺與鈣劑合制成的特樂定嚼片(每片含氟元素5mg，鈣元素150mg)目前已用于臨床，3～4片/d，口服，有消化道刺激的不適反應。
10.甲狀旁腺素(PTH)
小劑量間隙皮下注射PTH在動物實驗中有成骨作用，可使骨量增加，并提高抗骨折能力，目前臨床應用資料較少，還需要臨床進一步觀察研究。
二、預后
由絕經后骨質疏松所致的嚴重并發(fā)癥中，健康搜索在髖部骨折中有12%～14%的人于骨折后1年內死于循環(huán)呼吸、消化等系統(tǒng)的各種并發(fā)癥。存活者中50%行動不便。
絕經后骨質疏松辨證論治
1、肝腎陰虛型
癥狀：腰膝酸痛，眩暈耳鳴，失眠多夢，患部瘺軟微熱，關節(jié)僵硬。男子陽強易舉，遺精，婦女經少經閉，或崩漏，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干顴紅，溲黃便干，舌紅少律，脈細數。
治則：滋陰壯骨，益腎填精。
方藥：左歸丸或滋陰大補丸加減。熟地黃24克，山藥12克，山萸肉12克，枸杞子12克，鹿角膠12克，龜版膠12克，菟絲子12克，牛膝9克，知母8克，黃柏6克。
用法：水煎服，每日1劑，1個月為1個療程，一般1—3療程即可好轉或痊愈。
2、脾氣虛衰型
癥狀：腰背酸痛，雙膝行走無力，甚則輕微運動可引起胸背劇痛，或腰彎背駝，納少，腹脹，飯后尤甚，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或浮腫，或消瘦，舌淡苔白，脈緩弱無力。
治則：健脾益氣，溫陽補腎。
方藥：參苓白術散加減。蓮子肉8克，薏苡仁10克，砂仁3克，桔梗6克，白扁豆12克，茯苓15克，人參10克，甘草8克，白術10克，山藥12克，陳皮10克。
用法：水煎服，每日1劑，1個月為1療程，一般1—3療程即可好轉或痊愈。
3、腎陽虛衰型
癥狀：腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷。尤以下肢為甚，頭目眩暈，精神委靡，面色蒼白，或漆黑，舌淡胖苔白，脈沉弱。或陽痿，婦女宮寒不孕;或大便久泄不止，完谷不化，五更泄瀉;或浮腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，甚則腹部脹滿，全身腫脹，心悸咳喘等。
治則：溫腎助陽補虛。
方藥：右歸丸加減。熟地黃24克，制附子12克，肉桂6克，山藥12克，菟絲子12克，鹿角膠12克(烊化)，枸杞子12克，杜仲炭12克，山萸肉9克，當歸9克。
用法：水煎服，每日1劑，1個月為1個療程，一般1—3療程即可好轉或痊愈。
4、腎精不足型
癥狀：患部酸楚隱痛，筋骨痿弱無力;表現(xiàn)為早衰，發(fā)脫齒搖，健忘恍惚，舌紅，脈細弱。
治則：滋腎填精補血。
方藥：河車大造丸加減。紫河車20克，熟地黃12克，杜仲12克，天門冬12克，麥門冬12克，龜版9克，黃柏9克，牛膝6克。
用法：水煎服，每日1劑，1個月為1個療程，一般1—3療程即可好轉或痊愈。
5、氣血不足型
癥狀：患部腫脹，沉重乏力，有壓痛。表現(xiàn)為少氣懶言，乏力自汗，面色萎黃，食少便溏，舌淡，脈細弱。
治則：補氣健脾養(yǎng)血。
方藥：十全大補湯或歸脾湯加減。熟地黃24克，白芍藥15克，當歸12克，川芎12克，人參9克，白術12克，茯苓9克，炙甘草9克，黃芪9克，肉桂9克。
用法：水煎服，每日1劑，1個月為1個療程，一般1—3療程即可好轉或痊愈。
6、氣滯血瘀型
癥狀：患部青紫腫痛，凝滯強直，筋肉攣縮。表現(xiàn)為痿弱麻木，口唇爪甲晦暗，肌膚甲錯，舌質紫暗，脈細澀。
治則：行氣活血化瘀。
方藥：方用身痛逐瘀湯加減。秦艽18克，川芎15克，桃仁12克，紅花團錦簇克，甘草6克，羌活12克，沒藥9克，香附9克，五靈脂6克，牛膝12克，地龍6克，當歸9克。
用法：水煎服，每日1劑，1個月為1個療程，一般1—3療程即可好轉或痊愈。
7、風邪偏盛型
癥狀：患部瘙癢，可見紅斑。表現(xiàn)為游走性關節(jié)疼痛，入夜稍安，肢節(jié)屈伸不利，手足不仁，苔薄白，脈浮。
治則：祛風通痹止痛。
方藥：方用防風湯或如意通圣散加減。防風18克，麻黃6克，當歸12克，秦艽12克，肉桂9克，葛根9克，茯苓9克，生姜6克，大棗3枚，甘草6克。
用法：水煎服，每日1劑，1個月為1個療程，一般1—3療程即可好轉或痊愈。
預防骨質疏松癥除藥物治療外，同時要應用營養(yǎng)、飲食、運動等方法同時并用，?？扇〉脻M意的效果。
