出血性腦梗死癥狀診斷
一、癥狀
1.一般表現(xiàn)
發(fā)病年齡以老年患者多見，先有腦梗死，腦梗死多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，腦梗死的癥狀可有意識障礙、不完全或完全性失語，頭痛，眩暈、嘔吐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，運動性共濟(jì)失調(diào)，大小便失禁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。劉正松等觀察21例出血性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)從腦梗死發(fā)病至發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死時間為：2～7天5例，8～14天12例，15天以上4例。一般發(fā)生出血性腦梗死時原有癥狀加重，其中意識障礙加重6例，偏癱、偏盲、眩暈、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)加劇者12例，頭痛加劇、出現(xiàn)局限性抽搐者3例。
2.根據(jù)出血性腦梗死的發(fā)生時間分兩型
(1)早發(fā)型：即腦梗死后3天內(nèi)發(fā)生的出血性腦梗死。根據(jù)文獻(xiàn)報道腦梗死后早期發(fā)生出血性腦梗死常與栓子遷移有關(guān)，臨床上常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突然加重，持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)意識障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等危險癥狀。腦CT掃描顯示：在原有低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)有點狀、斑片狀、環(huán)狀、條索狀混雜密度影或團(tuán)塊狀的高密度影。出血量大時，在低密度區(qū)內(nèi)有高密度血腫圖像，且常有占位效應(yīng)，病灶周圍呈明顯水腫。此時若無出血前的CT對比，有時很難與原發(fā)性腦出血鑒別，出血量大者預(yù)后差，病死率高。
(2)晚發(fā)型：在腦梗死8天后發(fā)生出血性腦梗死，晚發(fā)型的發(fā)生常與梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，此種類型的臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重不明顯，患者一般沒有任何感覺，甚至病情逐漸有好轉(zhuǎn)。腦CT掃描顯示：多在原有低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)有點狀、斑片狀、環(huán)狀、條索狀混雜密度影或團(tuán)塊狀的高密度影。此型多預(yù)后好，在臨床上易被臨床醫(yī)師忽視。
3.根據(jù)臨床癥狀演變分3型
(1)輕型：出血性腦梗死發(fā)生時間晚，多在原來腦梗死7～8天后發(fā)生，部分患者在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)時發(fā)生，發(fā)生出血后原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不加重，預(yù)后同原來的腦梗死。
(2)中型：出血性腦梗死發(fā)病時間在腦梗死后4～7天，發(fā)生出血性腦梗死后原有的腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不緩解或在原來的基礎(chǔ)上病情加重，可表現(xiàn)為有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、肢體癱瘓加重，一般無意識障礙，預(yù)后較好。
(3)重型：出血性腦梗死發(fā)生在腦梗死3天內(nèi)，表現(xiàn)原有腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征突然明顯加重，有意識障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等危險癥狀，重者可因腦疝死亡。
腦梗死患者在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)中，突然出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，要考慮到有出血性腦梗死可能。對于出血性腦梗死有診斷價值的臨床表現(xiàn)主要有頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性等。所以在腦梗死患者病情恢復(fù)期及病情有突然改變時，應(yīng)做腦CT掃描以明確診斷。
4.原發(fā)病的表現(xiàn)
有心臟疾病者占絕大多數(shù)，如冠心病房顫、風(fēng)心病房顫、冠心病頻發(fā)性早搏、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等臨床表現(xiàn)。
二、診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)
①有腦梗死，特別是心源性腦栓寒及大面積腦梗死的可靠依據(jù)，如腦CT掃描或腦MRI檢查證實。
?、谝话闵窠?jīng)系統(tǒng)功能障礙較重，或呈進(jìn)行性加重，或在病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)后突然惡化。
?、墼趹?yīng)用抗凝劑、溶栓藥或進(jìn)行擴(kuò)容、擴(kuò)血管劑治療期間，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，甚至出現(xiàn)明顯的意識障礙。
2.影像學(xué)檢查 腦CT掃描或MRI檢查等影像學(xué)檢查提示出血性梗死。
3.腦脊液檢查 有顱內(nèi)壓升高、腦脊液有紅細(xì)胞，蛋白含量高，糖和氯化物正常。
4.有引起腦栓塞的原發(fā)疾病 如冠心病房顫、風(fēng)心病房顫、冠心病頻發(fā)早搏、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等臨床表現(xiàn)。
5.排除診斷 排除原發(fā)性腦出血、腦瘤性出血等顱內(nèi)出血性疾病。
