老年人血管性癡呆癥狀診斷
一、癥狀
臨床癥狀可分為2類，一類是構(gòu)成癡呆的精神癥狀，另一類是血管病繼發(fā)的腦損害神經(jīng)癥狀。
1.在構(gòu)成癡呆的精神癥狀中，
記憶力衰退是早期的核心癥狀，包括近記憶，遠(yuǎn)記憶以及即刻識(shí)記，但最早出現(xiàn)的是近記憶力的缺損，遠(yuǎn)記憶力障礙多在后期出現(xiàn)，隨著記憶力減退，逐漸出現(xiàn)注意力不集中，計(jì)算力，定向力，理解力均有不同程度減退，有作者觀察到最常見的是時(shí)間定向力，計(jì)算力，近記憶力，自發(fā)書寫及抄寫能力降低，真正的精神癥狀相對(duì)較少，記憶力與智能的檢測(cè)目前多采用量表的形式，如記憶商(MQ)，長谷川智力量表(HDS)，簡易智能量表(MMSE)等，若患者因病情難以完成測(cè)試時(shí)，可對(duì)其親屬或同事采取社會(huì)調(diào)查問卷形式，如克萊頓皇家行為量表(CRBRS)，間接了解患者的智能情況，在評(píng)價(jià)這些量表的結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮受試者的病情，年齡，文化程度，心理狀態(tài)，以及測(cè)試時(shí)的環(huán)境，測(cè)試者的技術(shù)熟練程度等，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，量表數(shù)值低下并不一定是癡呆，必須綜合考慮，必要時(shí)宜重復(fù)檢測(cè)。
由于血管病變引起的腦損害，根據(jù)部位不同可出現(xiàn)各種相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀，一般來說，位于左大腦半球皮質(zhì)(優(yōu)勢(shì)半球)的病變，可能有失語，失用，失讀，失書，失算等癥狀;位于右大腦半球的皮質(zhì)病變，可能有視空間覺障礙;位于皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)及其傳導(dǎo)束的病變，可能出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)，感覺及錐體外系障礙，也可出現(xiàn)強(qiáng)哭，強(qiáng)笑假性延髓性麻痹的癥狀，有時(shí)還可出現(xiàn)幻覺，自言自語，木僵，緘默，淡漠等精神癥狀。
以上癥狀與體征在多發(fā)性腦梗死癡呆病人常呈階梯式發(fā)展，發(fā)病可以突然，也可隱匿，每一次發(fā)作后，可留下一些神經(jīng)精神癥狀，一次又一次疊加，直到智能全面衰退，成為癡呆，大面積腦梗死性癡呆多急性發(fā)病，病情嚴(yán)重，僥幸存活者大都會(huì)遺留嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀與體征，如癱瘓，臥床不起，失語，喪失生活能力，表現(xiàn)的癡呆多較嚴(yán)重。
皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病發(fā)病多較隱匿，肢體運(yùn)動(dòng)障礙也比較輕微，病情可長期相對(duì)穩(wěn)定，但也可在1次卒中后病情迅速加重，智能明顯降低并且進(jìn)行性惡化。
丘腦性癡呆以精神癥狀為主，如遺忘，情緒異常，嗜睡，由于伴發(fā)腦干病變，可出現(xiàn)眼球垂直注視困難及其他中腦，腦橋癥狀，一般來說，運(yùn)動(dòng)癥狀不明顯，也不持久。
分水嶺區(qū)梗死性癡呆臨床罕見，主要依靠影像學(xué)診斷，CT或MRI于腦動(dòng)脈相鄰處出現(xiàn)異常影像，臨床多出現(xiàn)在各種原因繼發(fā)的腦血管低灌流后，如長期休克，低血壓未糾正，心功能不全，不適當(dāng)使用降壓藥，臨床癥狀可輕可重，依損及的腦區(qū)而不同，雙側(cè)病變多較嚴(yán)重，少數(shù)顯示為癡呆。
一般來說，多發(fā)性腦梗死性癡呆，丘腦性癡呆以及Binswanger病病變多在皮質(zhì)下神經(jīng)核團(tuán)與白質(zhì)，其癥狀多屬于皮質(zhì)下癡呆范圍，大面積腦梗死性癡呆與分水嶺區(qū)梗死性癡呆既涉及皮質(zhì)，也涉及皮質(zhì)下，其臨床癥狀與體征為皮質(zhì)與皮質(zhì)下混合性癡呆。
2.臨床類型
腦血管性癡呆大致可分為5種臨床類型，即多梗死性癡呆，大面積腦梗死性癡呆，皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病，丘腦性癡呆，以及分水嶺區(qū)梗死性癡呆。
(1)多梗死性癡呆：多梗死性癡呆為最常見的類型，是由于多數(shù)腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓，動(dòng)脈硬化，反復(fù)發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴(yán)重的智力衰退。
(2)大面積腦梗死性癡呆：常由于腦動(dòng)脈的主干(如大腦中動(dòng)脈，基底動(dòng)脈等)閉塞，引起大面積腦梗死，嚴(yán)重腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝，大部分病人可能死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。
(3)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦?。涸缭?894年，Otto Binswanger在研究麻痹性癡呆的過程中，提到有一部分癡呆病人有嚴(yán)重的腦動(dòng)脈硬化，皮質(zhì)下白質(zhì)萎縮，作者稱為慢性進(jìn)行性皮質(zhì)下腦炎(chronic progresstive subcortical encephalitis);1962年，Olszewski改稱為皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病(subcortical ateriosclerotic encephalopathy)，現(xiàn)通稱為Binswanger病，此病由于生前很難診斷，長期以來未引起臨床注意，現(xiàn)診斷手段不斷改進(jìn)，特別是影像學(xué)的進(jìn)展，已有可能通過CT或MRI得出Binswanger病的正確診斷，盡管目前尚有作者對(duì)此型癡呆是否為一獨(dú)立類型置疑，但此型癡呆無論就其臨床或其病理均有其特點(diǎn)，應(yīng)歸于腦血管性癡呆的類型之一。
(4)丘腦性癡呆(Thalamic dementia)：丘腦性癡呆指由于雙側(cè)丘腦(偶爾一側(cè)丘腦)局灶性梗死或病變引起的癡呆，臨床較為罕見，丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發(fā)性腦梗死中存在的丘腦病變。
(5)分水嶺區(qū)梗死性癡呆(Watershed infarct dementia)：分水嶺梗死性癡呆又稱邊緣帶梗死性癡呆(Borderzone infarct dementia)，系指由于大腦前，中，后動(dòng)脈分布區(qū)交界處的長期低灌流，導(dǎo)致嚴(yán)重缺血甚至梗死，致腦功能障礙，臨床可出現(xiàn)癡呆，生前可通過影像學(xué)診斷，較少見。
目前，尚缺乏對(duì)腦血管性癡呆公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)ICD-10公布的精神與行為障礙分類，其中F01血管性癡呆的診斷要點(diǎn)如下：診斷的前提是存在癡呆，認(rèn)知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可保持較好，突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經(jīng)系體征與癥狀使診斷成立的可能性加大，對(duì)于某些病例只有通過CT或最終實(shí)施神經(jīng)病理學(xué)檢查才能確診，有關(guān)特征為高血壓，頸動(dòng)脈雜音，伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)，哭泣或爆發(fā)性大笑，短暫意識(shí)混濁或譫妄發(fā)作，常因進(jìn)一步梗死而加劇，人格相對(duì)保持完整，但部分病人可出現(xiàn)明顯的人格改變，如淡漠，缺乏控制力或原有人格特點(diǎn)更突出，如自我中心，偏執(zhí)態(tài)度或易激惹。
二、診斷
目前，國內(nèi)對(duì)腦血管性癡呆診斷尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床診斷大概包括3點(diǎn)：
①必須肯定為癡呆;
②必須有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病，并有影像學(xué)證實(shí);
③除外其他癡呆的病因，在與Alzheimer病鑒別時(shí)采用Hachinski的缺血評(píng)分表。
由于對(duì)腦血管性癡呆診斷尚無一致意見，加上CT檢查的普及，有作者認(rèn)為診斷過寬，不能僅依靠多發(fā)性腦梗死或腦室旁白質(zhì)病變來診斷腦血管性癡呆或Binswanger病。也有作者認(rèn)為腦血管性癡呆不一定非有梗死，慢性進(jìn)行性缺血性腦血管病也可能有癡呆，因之認(rèn)為診斷不足。到底是診斷過寬？還是過嚴(yán)？可能是不同作者缺乏對(duì)腦血管性癡呆的共識(shí)，由此可見，急需一個(gè)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于腦血管性癡呆的診斷應(yīng)該有嚴(yán)格的鑒別診斷，鑒別診斷包括2個(gè)方面，一是鑒別是否確有癡呆，二是鑒別與其他類型癡呆的區(qū)別。
