一、臨床表現(xiàn)
心律失常的血流動(dòng)力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)、類型、心功能及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度，如輕度的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、偶發(fā)的房性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響甚小，故無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)。較嚴(yán)重的心律失常，如病竇綜合征、快速心房顫動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征，甚至猝死。由于心律失常的類型不同，臨床表現(xiàn)各異。主要有以下幾種表現(xiàn)：
1.冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)
各種心律失常均可引起冠狀動(dòng)脈血流量降低，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動(dòng)脈血流量減低5%，偶發(fā)室性期前收縮降低12%，頻發(fā)性的室性期前收縮可降低25%，房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量降低35%，快速型房顫則可降低40%，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量減低60%，心室顫動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量可能為零。
冠狀動(dòng)脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動(dòng)脈血流降低，但較少引起心肌缺血，然而，對(duì)有冠心病的患者，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血。主要表現(xiàn)為心絞痛、氣短、周?chē)芩ソ摺?a >急性心力衰竭、急性心肌梗死等。
2.腦動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)
不同的心律失常對(duì)腦血流量的影響也不同，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%。室上性心動(dòng)過(guò)速下降14%～23%，當(dāng)心室率極快時(shí)甚至達(dá)40%。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)可達(dá)40%～75%。
腦血管正常者，上述血流動(dòng)力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果。倘若腦血管發(fā)生病變時(shí)，則足以導(dǎo)致腦供血不足，其表現(xiàn)為頭暈、乏力、視物模糊、暫時(shí)性全盲，甚至于失語(yǔ)、癱瘓、抽搐、昏迷等一過(guò)性或永久性的腦損害。
3.腎動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)
心律失常發(fā)生后，腎血流量也發(fā)生不同的減少。頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發(fā)室性期前收縮使腎血流量減少10%;房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)腎血流量降低18%;快速型心房纖顫和心房撲動(dòng)可降低20%;室性心動(dòng)過(guò)速則可減低60%。臨床表現(xiàn)有少尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等。
4.腸系膜動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)
快速心律失常時(shí)，血流量降低34%，系膜動(dòng)脈痙攣，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn)，如腹脹、腹痛、腹瀉，甚至發(fā)生出血、潰瘍或麻痹。
5.心功能不全的表現(xiàn)
主要為咳嗽、呼吸困難、倦怠、乏力等
心律失?？砂窗l(fā)生原理，心律失常時(shí)心率的快慢，以及心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后分類。
(1)按發(fā)生原理，心律失常分為沖動(dòng)發(fā)生異常、傳導(dǎo)異常以及沖動(dòng)發(fā)生與傳導(dǎo)聯(lián)合異常。這種分類方法主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，在臨床診斷技術(shù)目前尚難確定心律失常電生理機(jī)制的狀況下，實(shí)用價(jià)值不高。此外，某些快速心律失常起始和持續(xù)的機(jī)制可能不同，如由異常自律性引起的室性早搏，可由折返機(jī)制而形成持續(xù)型室性心動(dòng)過(guò)速。
(2)按心律失常時(shí)心率的快慢，心律失?？煞譃榭焖傩院途徛孕穆墒С?。近年來(lái)有些學(xué)者還提出按心律失常時(shí)循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后，將心律失常分為致命性、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡(jiǎn)易可行，結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)心律失常的診斷和防治有一定幫助。
二、體格檢查
1、聽(tīng)診
心律失常的70%可通過(guò)聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)。如能有序地注意其頻率與節(jié)律的變化，則能做出初步判斷。例如過(guò)早搏動(dòng)，可聽(tīng)到提前的心臟搏動(dòng)和代償性間歇。如陣發(fā)性室上速，可聽(tīng)到快速而規(guī)律的心臟搏動(dòng);而心房顫動(dòng)則聽(tīng)到雜亂無(wú)章的心臟搏動(dòng)，無(wú)論是強(qiáng)度、頻率、節(jié)律，均無(wú)章可循。總之，心臟聽(tīng)診既是內(nèi)科醫(yī)生的基本功，亦是臨床發(fā)現(xiàn)心律失常的重要方法。
2、頸靜脈波動(dòng)
一過(guò)性過(guò)度充盈的頸靜脈猶如“搏動(dòng)”樣波動(dòng)，是觀察和診斷某些心律失常的重要方法。如完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可見(jiàn)頸靜脈的“搏動(dòng)”，并可聽(tīng)到“炮擊音”;心房顫動(dòng)則可見(jiàn)強(qiáng)度不一、毫無(wú)規(guī)律的頸靜脈充盈波。
三、輔助檢查
1.常規(guī)心電圖
常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是診斷心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法。心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖，但相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。一般接近97% 的心律失常均在心電圖有所發(fā)現(xiàn)。一般常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，多選擇Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)做較長(zhǎng)時(shí)間(大于1min)的描記，以發(fā)現(xiàn)心律失常。一般規(guī)律是：
(1)對(duì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖做一瀏覽，觀察該圖是否是可供診斷的心電記錄，否則要重新描記。
(2)根據(jù)P波的形態(tài)特征確定其節(jié)律。
(3)測(cè)定P-P或R-R間期：計(jì)算心房率或心室率有無(wú)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，以及心律不齊。
(4)觀察各導(dǎo)聯(lián)的P波、QRS波群、ST段和T波形態(tài)特征，以便進(jìn)一步分析。
(5)測(cè)量P-R間期和Q-T間期。
(6)比較P-P間期和R-R間期：尋找心房律和心室律的關(guān)系。有無(wú)提前、錯(cuò)后以及不整的P波或QRS波群，以判定異位沖動(dòng)的來(lái)源或心臟傳導(dǎo)阻滯的部位。
將上述資料結(jié)合其他臨床資料如年齡、臨床特征、用藥情況等進(jìn)行綜合分析和判定，必要時(shí)還要做出梯形圖，進(jìn)行進(jìn)一步分析。
(7)梯形圖解：梯形圖是指在理解心電圖所提示的基本規(guī)律基礎(chǔ)上進(jìn)行分析和解析。
梯形圖的第一條橫線代表竇房結(jié)(S)、依次代表心房(A)、房室交接區(qū)(A-V)和心室(V)。其中黑圓點(diǎn)代表激動(dòng)的起源，直線代表激動(dòng)下傳，“Y”代表傳導(dǎo)受阻。
2.動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram DCG)
DCG是在便攜式記錄裝置記錄24～72h日常生活情況下的心電變化回放至計(jì)算機(jī)分析處理后的心電圖。它彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖時(shí)間受限的缺點(diǎn)，還能捕捉偶發(fā)的心律失常。
(1)DCG的正常范圍
①心率(bpm)范圍：69～89次/min;醒時(shí)最高心率：100～182次/min;醒時(shí)最低心率：45～75次/min;睡時(shí)最高心率：65～120次/min;睡時(shí)最低心率：40～66次/min。
?、谛穆伞?/p>
A.竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或不齊。
B.房性期前收縮<20次/24h、無(wú)房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。
C.房室傳導(dǎo)阻滯：睡眠時(shí)可出現(xiàn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。
D.不出現(xiàn)缺血性ST-T改變。
(2)DCG診斷價(jià)值：
?、侔l(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖所不能發(fā)現(xiàn)的心律失常：一般心律失常多為陣發(fā)一過(guò)性或間歇發(fā)作。特別是在夜間發(fā)作者常規(guī)心電圖更難以捕捉。因DCG可行24～72h監(jiān)測(cè)，故可提高對(duì)各種心律失常的檢出率。DCG可對(duì)心律失常做出準(zhǔn)確的判定和分析。并使心律失常的規(guī)律性表現(xiàn)得以展現(xiàn)，為臨床診斷提供有力的證據(jù)。
?、谔峁┬穆墒С５脑\斷依據(jù)：室性心律的分級(jí)(Lown)(表1)。
(3)Hinkle：DCG對(duì)病竇綜合征(SSS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。
3.根據(jù)常規(guī)心電圖及其他心電學(xué)檢查結(jié)果可以明確診斷心律失常
但還須進(jìn)一步心電圖鑒別診斷及分類。
心律失常的分類：由于心律失常發(fā)生的病理基礎(chǔ)、發(fā)生機(jī)制、出現(xiàn)部位和心臟頻率的不同，有多種分類方法，主要有以下幾種：
(1)按頻率分類：
臨床上常用有快速心律失常和緩慢心律失常，也包括頻率正常的心律失常。這種心律失常的分類方法的優(yōu)點(diǎn)是比較簡(jiǎn)單，而且可以指導(dǎo)治療方法的選擇。
(2)按部位分類：
這種分類是以心律失常在心臟的發(fā)生部位為依據(jù)，可以反映心律失常發(fā)生的部位和初步判別心律失常的危險(xiǎn)性，一般講，室性心律失常危險(xiǎn)性較大，房性心律失常危險(xiǎn)性相對(duì)較小。根據(jù)該分類原則，可劃分為竇性心律失常、房性心律失常、房室交接區(qū)心律失常和室性心律失常等。
(3)按機(jī)制分類：
如果竇房結(jié)產(chǎn)生激動(dòng)的情況異常，或者激動(dòng)發(fā)自竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)，可產(chǎn)生激動(dòng)起源相關(guān)的心律失常。心臟起搏點(diǎn)產(chǎn)生的激動(dòng)沿著正常的傳導(dǎo)系擴(kuò)布整個(gè)心臟，出現(xiàn)一次心臟搏動(dòng)。假如激動(dòng)傳導(dǎo)緩慢或阻滯，或者沿著異常傳導(dǎo)途徑傳導(dǎo)也會(huì)引起心律失常。因此，按心臟激動(dòng)的起源和傳導(dǎo)異常來(lái)劃分心律失常，可以反映心律失常的發(fā)生機(jī)制和性質(zhì)。按發(fā)生原理進(jìn)行分類較為適宜。
?、偌?dòng)形成異常：
A.竇性心律失常：分為竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏。
B.異位心律：分為被動(dòng)性異位心律和主動(dòng)性異位心律。
a.被動(dòng)性異位心律：指當(dāng)竇房結(jié)功能低下或受抑制時(shí)，在竇性心律緩慢的情況下發(fā)生的異位心律。
逸搏(房性、交接性、室性)：1次異位心律取代了正常心律。
逸搏心律(房性、交接性、室性)：3次以上的異位心律取代了正常心律。
b.主動(dòng)性異位心律：當(dāng)異位心律的頻率超過(guò)正常心律時(shí)，則取而代之。
過(guò)早搏動(dòng)(房性、交接性、室性)。
陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(房性、交接性、室性)。
心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。
?、诩?dòng)傳導(dǎo)異常：
A.生理性傳導(dǎo)阻滯：干擾與脫節(jié)。系當(dāng)兩個(gè)不同的激動(dòng)在心臟某處相遇，值該處心臟處于不應(yīng)期，結(jié)果兩個(gè)激動(dòng)的傳導(dǎo)都被遏止。這種傳導(dǎo)阻滯屬于生理性的傳導(dǎo)阻滯。
B.病理性傳導(dǎo)阻滯：系指激動(dòng)在心臟某處發(fā)生了傳導(dǎo)障礙。包括竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支傳導(dǎo)阻滯及分支阻滯)。
C.房室間傳導(dǎo)途徑異常：系房室間有異常的傳導(dǎo)束或旁路存在，如預(yù)激綜合征等。
心律失常診斷程序
(1)詳盡詢問(wèn)病史。
(2)認(rèn)真觀察頸靜脈和心臟搏動(dòng)狀況。
(3)仔細(xì)聽(tīng)診以發(fā)現(xiàn)心律特征。
(4)及時(shí)進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查(長(zhǎng)Ⅱ、長(zhǎng)V1導(dǎo)聯(lián)不少于30s)。
(5)必要的其他檢查(DCG，食管調(diào)搏等)。
(6)綜合分析后，得出正確診斷。
