小兒腹股溝斜疝癥狀診斷

一、癥狀

1.一般癥狀和體征

多數(shù)在2歲以內(nèi)發(fā)病，一般在生后數(shù)月出現(xiàn)癥狀與體征，生后1月內(nèi)甚至在出生后第1次啼哭時(shí)即發(fā)病者并非鮮見。最初主要表現(xiàn)是腹股溝區(qū)可還納性包塊，當(dāng)哭鬧或其他原因致使腹內(nèi)壓增高時(shí)，包塊可明顯增大，安靜、平臥、睡眠后包塊可縮小或完全消失。一般不妨礙活動(dòng)，不影響小兒正常發(fā)育。除非發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，很少有痛苦不適。年長兒可自述有墜脹感。

　　主要體征為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。包塊大小不等，光滑柔軟;包塊較小者，多位于腹股溝管內(nèi)或由腹股溝管突出到陰囊起始部，呈橢圓形;大者可突入陰囊，致陰囊腫大。無論包塊位于陰囊內(nèi)或精索處，其上界與腹股溝管、腹股溝內(nèi)環(huán)均無明顯界限，似有蒂柄通向腹腔內(nèi)。內(nèi)容物多為腸管，用手輕輕向上推擠，包塊可還納腹腔，還納過程中有時(shí)可聞及腸鳴音。疝內(nèi)容物還納后可觸及外環(huán)增大、松弛。刺激嬰幼兒哭鬧或囑年長兒咳嗽的同時(shí)，將手指伸入外環(huán)可感覺有沖擊感。以手指尖壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)處，包塊不能再膨出，移開手指后腫物再度出現(xiàn)。對(duì)繼往有腹股溝區(qū)包塊突出史、就診時(shí)檢查并未發(fā)現(xiàn)疝塊的小兒，仔細(xì)檢查局部可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)較對(duì)側(cè)飽滿，疝內(nèi)容物能墜入陰囊者其患側(cè)陰囊較對(duì)側(cè)大。將食指放在外環(huán)處在精索上方左右滑動(dòng)時(shí)，可觸及患側(cè)精索較健側(cè)增粗，并有兩層絲綢摩擦的感覺。

　　此外，體格檢查時(shí)應(yīng)注意檢查對(duì)側(cè)是否亦有疝的存在。

　　2.小兒嵌頓性腹股溝斜疝(infantile incar cerated indirect inguinal hernia)的臨床特點(diǎn)

　　(1)多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒，尤以疝囊頸細(xì)小、或外環(huán)比較狹小的初發(fā)疝、或小嬰兒疝更易發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者報(bào)告524例小兒嵌頓性腹股溝斜疝中嬰幼兒占90%，其中新生兒6例，嬰兒111例，幼兒360例，學(xué)齡前至兒童僅47例。

　　(2)與成人相比，發(fā)生腸管絞窄、壞死者少見，而且出現(xiàn)的時(shí)間較晚。

　　(3)易導(dǎo)致睪丸萎縮及壞死，發(fā)生率10%～15%。

　　(4)多在一陣劇烈哭鬧、咳嗽后，疝塊突然增大、變硬，不能回納并有觸痛。嵌頓的疝內(nèi)容物以腸管居多，嵌頓后可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等梗阻的癥狀。就診較晚已發(fā)生絞窄者，陰囊可有水腫、發(fā)紅、皮溫增高、觸痛等表現(xiàn)。并且有體溫升高、白細(xì)胞增高、水電解質(zhì)失衡和酸堿平衡紊亂、中毒性休克等全身表現(xiàn)。

　　3.早產(chǎn)兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia of premature infant)的臨床特點(diǎn)

　　(1)發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒的發(fā)病率可高達(dá)9%～11%，而足月新生兒腹股溝疝的發(fā)病率僅為3.5%～5.0%;雙側(cè)腹股溝斜疝的發(fā)生也較一般足月新生兒常見，文獻(xiàn)報(bào)告低出生體重兒患者中約55%為雙側(cè)腹股溝斜疝，早產(chǎn)兒患者中約44%為雙側(cè)腹股溝斜疝，而成熟嬰兒雙側(cè)疝僅為總發(fā)生率的8%～10%。

　　(2)疝嵌頓和并發(fā)癥的發(fā)生率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒嵌頓疝的發(fā)生率為年長兒的2～5倍，年齡小于3個(gè)月的小兒腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率為30%，顯著高于一般小兒難復(fù)性嵌頓性腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率(7%～14%)。尤以腹股溝斜疝伴發(fā)隱睪，未降睪丸恰好位于腹股溝內(nèi)環(huán)外側(cè)者更易發(fā)生睪丸梗死。部分女嬰的卵巢或輸卵管可因疝囊壓迫，或生殖器官自身扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢缺血梗死。

　　(3)腸管嵌頓和絞窄是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥：一旦發(fā)生腸管嵌頓，全身癥狀重篤?？捎心懼試I吐、明顯腹脹等表現(xiàn)，疝入臟器呈黑色或暗藍(lán)色。腹部X線平片示小腸梗阻征象。病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可有中毒癥狀，如心動(dòng)過速(脈率>160次/min)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15*109/L、核左移，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

　　4.女性腹股溝斜疝(female indirect inguinal hernia)的臨床特點(diǎn)

　　(1)發(fā)病率較男性低：

雖然大約有30%的女嬰在出生3～4個(gè)月后Nuck管仍未閉塞，但女性圓韌帶通過的腹股溝管遠(yuǎn)較男性狹小，女性腹股溝斜疝的發(fā)病率顯著低于男性。

　　美國Lichtenstein等報(bào)道6321例腹股溝疝中，男性占94%，而女性只占6%。國內(nèi)童鶴翔等報(bào)告728例小兒腹股溝斜疝，女性56例，占7.7%。而日本學(xué)者堀隆報(bào)告1976～1984年日本紅十字醫(yī)療中心小兒外科收治小兒腹股溝斜疝2211例，男孩1274例(占57.1%)，女孩937例(占42.9%)，男性發(fā)病率雖仍高于女性，但女孩發(fā)病率則明顯高于其他學(xué)者的報(bào)告比率。他認(rèn)為既往文獻(xiàn)和學(xué)者報(bào)告女孩發(fā)病率低的原因可能是：

①既往報(bào)告僅包括手術(shù)病例，若將未手術(shù)病例統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，則女孩發(fā)病率高于過去報(bào)告數(shù);

②女孩腹股溝斜疝癥狀輕，未能引起家長的注意，未到醫(yī)院診治;

③醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，檢查方法不當(dāng)導(dǎo)致漏診;

④外科醫(yī)師對(duì)女孩手術(shù)持消極態(tài)度，未對(duì)其手術(shù)治療;

⑤有自愈的可能性;

⑥手術(shù)延期者居多等。他對(duì)同時(shí)出生1個(gè)月后就診的237例腹股溝斜疝嬰兒進(jìn)行為期l～9年的調(diào)查，結(jié)果142例男孩中133例(占93.7%)已行手術(shù)治療，而95例女孩中僅62例(占65.5%)行手術(shù)治療。對(duì)兒童期亦有本病的136例母親進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，兒童期手術(shù)者僅37例(占27.2%)，自愈者92例(占67.6%);92例自愈者中成人后又發(fā)病者34例(占37%)，其中妊娠期發(fā)病者23例。

　　(2)嵌頓疝的比率高：

女性腹股溝管狹小，故發(fā)生嵌頓的幾率高，而且易導(dǎo)致嵌頓的子宮、卵巢、輸卵管絞窄壞死，年齡越小發(fā)生率越高。有人報(bào)告未滿1歲的267例女嬰腹股溝斜疝中，133例有卵巢疝入。

　　(3)滑動(dòng)疝的比率高：

由于反復(fù)嵌頓、慢性炎癥刺激等因素，女孩斜疝容易發(fā)生粘連并形成滑動(dòng)疝。據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性滑動(dòng)疝占腹股溝斜疝12.5%，男性僅占0.9%。女孩滑動(dòng)性疝的臨床特點(diǎn)有：發(fā)病年齡小，包塊易脫出，外環(huán)口較大而松弛，包塊大、形態(tài)不規(guī)則，在女嬰及女童滑動(dòng)疝中附件及子宮多見而且易嵌頓，卵巢嵌頓時(shí)局部癥狀重而全身癥狀輕，腸管嵌頓時(shí)則全身癥狀重。

　　(4)女性病兒因腹股溝區(qū)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，除嵌頓疝外多無癥狀：

大部分病兒就診時(shí)往往無包塊存在，但有腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊病史。

　　發(fā)生嵌頓后，患側(cè)腹股溝區(qū)可見包塊。如內(nèi)容物為卵巢，有時(shí)可觸及實(shí)質(zhì)性輪廓。部分病兒其包塊常不顯著，僅見外環(huán)口有一隆起。直腸指診，患側(cè)內(nèi)環(huán)較飽滿或可以觸及索狀物。

二、診斷

　　典型斜疝有還納現(xiàn)象或還納的歷史者診斷無困難。不能還納或部分還納者，首先應(yīng)與睪丸鞘膜積液鑒別，主要鑒別方法可靠透光試驗(yàn)。透光試驗(yàn)的做法是以手電筒燈泡直接照射腫物時(shí)，可見卵圓形腫物全部紅亮，即系鞘膜積液。如果只是燈泡接觸的部位紅亮則為陰性。小嬰兒診斷困難時(shí)，首先可行肛門指診，試捫腹股溝內(nèi)環(huán)處是否有疝入的腸管。必要時(shí)可以照腹股溝腫物切線位X線片，X線透明者為含氣的囊可以診斷為疝。禁忌做盲目穿刺試驗(yàn)。

　　嵌閉疝的診斷多無困難。由于疝的突然不能還納，小兒立即表現(xiàn)腹痛、哭鬧，局部壓痛、頻頻嘔吐等，則可確診。但小兒肺炎或嬰兒腹瀉等晚期腹脹患兒，也可突然發(fā)生嘔吐、便秘等功能性腸梗阻癥狀，此時(shí)可因腹壓增高而使同時(shí)出現(xiàn)的疝不能還納，但實(shí)際上并無嵌閉，必須鑒別。如誤診為嵌閉疝而行手術(shù)，則給危重病兒增加不必要的手術(shù)和麻醉損害，常可促使病情加重。相反，可因腹脹嚴(yán)重、腹壓過高而真的發(fā)生嵌閉疝，如未做出診斷，?？裳诱`治療。嵌閉疝的診斷，除靠全身癥狀及腸梗阻癥狀外，還應(yīng)注意局部壓痛、硬度、沖動(dòng)感及各癥狀出現(xiàn)的時(shí)間程序，以便進(jìn)行鑒別。絞窄疝晚期，小兒中毒情況嚴(yán)重，局部紅、腫、熱痛，有時(shí)需與腹股溝淋巴結(jié)炎鑒別，詳細(xì)病史及明確的腸梗阻癥狀常為診斷的關(guān)鍵。