肺淀粉樣變性癥狀

　　由于病變的類型和受累的器官不同，支氣管肺淀粉樣變的臨床表現(xiàn)多種多樣。以下按器官分述：

　 1.喉淀粉樣變

喉是呼吸道局灶性淀粉樣變最常見的部位，據(jù)報(bào)道約占75%。喉淀粉樣變約占喉良性腫瘤的1%，至今已報(bào)道250余例。發(fā)病年齡9～90歲(平均48歲)，男女之比1∶1。假聲帶為最常受累部位，聲帶及會(huì)厭亦常被累及。主要癥狀為聲音嘶啞，可伴出血，甚至引起致死性上呼吸道出血。重癥者可有吸氣性呼吸困難、喉鳴等上呼吸道梗阻癥狀。經(jīng)喉鏡可見彌漫性黏膜肥厚、凹凸不平，或伴有光滑質(zhì)硬的息肉樣腫物。下呼吸道淀粉樣變同時(shí)侵犯喉者亦不少見，約占12%～40%。偶見其他臟器如淚腺，淋巴結(jié)，胃或皮膚淀粉樣變累及喉者。Lewis等報(bào)道22例喉淀粉樣變，其中7例合并氣管淀粉樣變。22例中，免疫組化染色發(fā)現(xiàn)12例λ輕鏈陽性，5例，κ輕鏈陽性，僅3例陰性，證實(shí)喉淀粉樣變的淀粉樣原纖維是以輕鏈為主。

　　2.氣管支氣管淀粉樣變

氣管支氣管淀粉樣變已報(bào)道近200例。發(fā)病年齡16～76歲(平均53歲)，男女之比1∶1。絕大部分無基礎(chǔ)疾病。臨床以多灶性黏膜下斑塊最常見(約占85%)，其次為單灶瘤塊樣腫物，彌漫浸潤(rùn)型最少見。病變一般不擴(kuò)展至支氣管壁外。常見癥狀有呼吸困難或喘鳴(54%)，咳嗽(49%)，咯血(46%)和聲音嘶啞(24%)等。因氣道狹窄分泌物滯留常有繼發(fā)感染，此時(shí)咳嗽呈持續(xù)性，伴咳膿痰，可有發(fā)熱、肺部干濕啰音和白細(xì)胞增高。支氣管阻塞可造成肺葉或肺段不張。病人可出現(xiàn)活動(dòng)后氣短、呼吸困難，查體可見肺容積縮小征和局部呼吸音減低。血管壁淀粉樣變導(dǎo)致血管脆性增加及收縮性減弱，且本病常伴凝血機(jī)制障礙，故咯血頗為常見。X檢查可顯示阻塞性肺炎，肺不張和氣道局灶性或彌漫性狹窄。約1/4病人X線所見在正常范圍。高分辨率CT支氣管成像術(shù)可更清晰顯示氣管、支氣管壁增厚和腔內(nèi)突出結(jié)節(jié)影，有的伴有鈣化。支氣管鏡檢可見氣道壁多灶或單灶隆起或普遍肥厚變形，管腔狹窄。隆起呈光滑無蒂結(jié)節(jié)，大小不等(大者可達(dá)1cm)，其上覆蓋完整蒼白上皮。有時(shí)支氣管完全阻塞。病灶易出血。已報(bào)道死于氣管支氣管淀粉樣變20例(均為多灶性或彌漫性病變)，死因主要為出血、感染和呼吸衰竭。7例死于出血者中，4例因經(jīng)支氣管鏡夾除病灶引起大出血死亡。2例死于彌漫性病變者尸檢證實(shí)有原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。據(jù)美國(guó)波士頓大學(xué)醫(yī)院15年的觀察，30%氣管支氣管淀粉樣變于診斷后7～12年內(nèi)死亡，近端氣道病變預(yù)后較遠(yuǎn)端病變差，病死率高。

　　有學(xué)者曾收治1例支氣管淀粉樣變?；颊吣行?，50歲，因間斷發(fā)熱、咳嗽、咳濃痰及活動(dòng)后氣促4個(gè)月經(jīng)反復(fù)治療不愈而入院。查體右下肺叩濁，呼吸音減低。血白細(xì)胞、血?dú)?、免疫球蛋白等在正常范?痰多次查抗酸桿菌陰性。胸片示雙肺門影稍濃，右心緣處有三角形密度增高影，與心影呈輪廓模糊征，側(cè)位陰影位于中葉，中葉支氣管有阻塞征。肺功能檢查示輕度阻塞性通氣功能障礙。兩次支氣管鏡檢均見雙側(cè)葉、段支氣管普遍肥厚變形，可見多處息肉樣腫物及凹凸不平，易出血，右中葉支氣管完全阻塞，右下葉及左舌葉支氣管明顯狹窄，黏膜充血。于兩側(cè)支氣管隆起處取活檢，經(jīng)剛果紅染色偏光鏡下觀察確診為支氣管淀粉樣變。經(jīng)抗生素治療癥狀減輕，右中葉實(shí)變影吸收，部分復(fù)張。但右下葉基底段又出現(xiàn)模糊片影。經(jīng)抗生素及小劑量環(huán)磷酰胺治療后癥狀完全緩解，右下葉陰影大部分吸收。再次支氣管鏡檢見黏膜肥厚減輕，色蒼白，息肉樣突起略變平，各支氣管開口仍狹窄。診斷為支氣管淀粉樣變合并右中、下葉阻塞性肺炎和右中葉肺不張。

　　3.肺淀粉樣變

肺淀粉樣變迄今已報(bào)道160余例。如前所述，肺淀粉樣變可表現(xiàn)為單結(jié)節(jié)型(可演變?yōu)槎嘟Y(jié)節(jié))、多結(jié)節(jié)型、粟粒型(含融合結(jié)節(jié)型)或肺間質(zhì)(肺泡隔)彌漫型。發(fā)病年齡37～95歲(平均65歲)。

　　單結(jié)節(jié)型已報(bào)道47例，多結(jié)節(jié)型56例;男女之比1.4～1.5∶1。僅25%單結(jié)節(jié)型和50%多結(jié)節(jié)型有癥狀。主要癥狀為咳嗽、無痰或少痰、咯血和活動(dòng)后氣促?？┭酁殚g斷小量或痰中帶血。肺功能一般不受損。病變常于胸部X線或CT檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。胸片顯示邊界清晰的單個(gè)或多個(gè)圓形陰影，多位于周圍胸膜下區(qū)，直徑1～8cm不等，可有輕度分葉、鈣化和空洞形成，有時(shí)難與原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤區(qū)別。預(yù)后較好，有病例報(bào)道生存期達(dá)20年。極少單結(jié)節(jié)型(2%)和多結(jié)節(jié)型(7%)合并系統(tǒng)性淀粉樣變。

　　已報(bào)道粟粒型或融合結(jié)節(jié)型32例，男女之比1∶1。本型約90%有癥狀，主要為呼吸困難、氣促、咳嗽、咳少量白黏痰和咯血。查體有時(shí)肺部可聞干濕啰音。肺功能檢查可顯示限制性通氣障礙。X線胸片兩肺呈彌漫性粟粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，亦可呈網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，可伴肺門淋巴結(jié)腫大(淋巴結(jié)淀粉樣變)。CT片能更清晰地顯示病變的形態(tài)和部位。臨床診斷有一定困難。已報(bào)道的病例中約一半為死后尸檢診斷，其余為經(jīng)支氣管鏡肺活檢或開胸肺活檢診斷。較常并發(fā)肺部感染。此時(shí)常有發(fā)熱及呼吸心率加快，肺部出現(xiàn)濕啰音或原有干濕啰音明顯增多，血白細(xì)胞可升高，血沉增快。約16%合并系統(tǒng)性淀粉樣變。病變呈慢性進(jìn)行性，預(yù)后較結(jié)節(jié)型差。

　　肺間質(zhì)彌漫型已報(bào)道31例，全部病例有癥狀。進(jìn)行性氣促、呼吸窘迫頻數(shù)最為突出，其他有咳嗽、咳痰、痰中帶血等。病人反復(fù)并發(fā)肺部感染，經(jīng)常發(fā)熱和咳膿痰。查體兩肺可聞爆裂音。后期出現(xiàn)發(fā)紺和低氧血癥。肺功能檢查多有彌散減低和限制性通氣障礙。胸部X線征與粟粒結(jié)節(jié)型很難區(qū)別，亦呈網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影，有時(shí)與肺水腫很相似，常伴肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，可有單例或雙例少量胸腔積液。高分辨率CT有助于提示彌漫性肺間質(zhì)和肺泡隔淀粉樣變，除網(wǎng)狀和片狀陰影外，可見小葉間隔增厚，中下葉散在直徑1～4mm邊界清晰的小結(jié)節(jié)，部分可融合，其內(nèi)可見鈣化影。診斷主要靠肺活檢病理組織學(xué)檢查。已報(bào)道的31例中64.5%合并系統(tǒng)性或心臟淀粉樣變。病情進(jìn)展快，病人多死于呼吸衰竭、繼發(fā)感染或全身衰竭。極少數(shù)病例呈慢性進(jìn)行性。生存期約3～5年。

　　有學(xué)者觀察到1例兼有肺粟粒結(jié)節(jié)型及肺泡隔型的系統(tǒng)性淀粉樣變?；颊吣行?，74歲，因進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、食欲不振消瘦入院。3年前患潰瘍性結(jié)腸炎，遷延不愈。2年前胸片發(fā)現(xiàn)兩下肺紋理增多呈網(wǎng)狀影。查體呼吸急促，30次/min，兩肺呼吸音低，下肺散在濕啰音。血液生化及免疫學(xué)檢查未見明顯異常。胸片示雙肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影，內(nèi)帶有多個(gè)密度極高的小鈣化影，右側(cè)少量胸腔積液，心影增大。痰及胸水未查到瘤細(xì)胞。經(jīng)氧療、抗感染及皮質(zhì)激素并免疫抑制劑治療效果欠佳，呼吸困難及低氧血癥進(jìn)行性加重，病人于3個(gè)月后死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)多臟器受損，肺損害最嚴(yán)重。兩肺切面布滿灰色小結(jié)節(jié)，觸之質(zhì)硬有砂粒感。組織學(xué)顯示結(jié)節(jié)內(nèi)含無結(jié)構(gòu)嗜伊紅物質(zhì)，其中心有鈣化，經(jīng)剛果紅染色及偏光鏡觀察證實(shí)為淀粉樣物。主要侵及肺血管壁及其周圍的肺間質(zhì)，肺泡隔和胸膜也受累。心、肝、脾、腎上腺、結(jié)腸及甲狀腺也有淀粉樣變。

　　迄今共報(bào)道胸膜淀粉樣變14例，多為系統(tǒng)性淀粉樣變的一種表現(xiàn)，亦有個(gè)別單純累及胸膜者。病理見胸膜呈炎癥反應(yīng)，病變多累及小血管及淋巴管，淀粉樣物沉積于致密纖維膠原深層及肉芽組織表層之間。胸膜表面常覆蓋纖維素性滲出物。胸液多為滲出性。由于淀粉樣原纖維常阻塞淋巴管，導(dǎo)致回吸收障礙，故抽胸液后有明顯的復(fù)發(fā)傾向。少數(shù)胸液為漏出性，主要因心力衰竭所致。診斷需靠普通胸膜活檢、胸腔鏡引導(dǎo)下或開胸胸膜活檢證實(shí)。另外，尚有少數(shù)膈肌淀粉樣肌病的報(bào)道。膈肌淀粉樣變可引起跨膈壓下降、膈肌無力以至呼吸衰竭，多為全身淀粉樣肌病的表現(xiàn)之一。

　　以上各部位淀粉樣變可合并存在。呼吸系淀粉樣變除可為系統(tǒng)性淀粉樣變的一部分外，約20%的病人患有其他基礎(chǔ)疾病，最常見者為結(jié)核病，高丙種球蛋白血癥，干燥綜合征、類風(fēng)濕等結(jié)締組織病，腎病綜合征，惡性腫瘤及梅毒等。亦有繼發(fā)于過敏性肺泡炎和塵肺的報(bào)道。這類繼發(fā)性淀粉樣變臨床癥狀往往不明顯，多于胸部X線檢查或支氣管肺組織活檢甚至尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)呼吸系淀粉樣變病人應(yīng)作有關(guān)檢查以確定有無基礎(chǔ)疾病，以免貽誤對(duì)后者的治療。

　　支氣管肺淀粉樣變較為罕見，臨床表現(xiàn)各異，可累及多個(gè)系統(tǒng)、器官，繼發(fā)性者癥狀常與基礎(chǔ)病混淆，故容易漏診或誤診。因此，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和警覺性，熟悉各種臨床表現(xiàn)，顯得十分重要。詳細(xì)采集病史和認(rèn)真體檢仍是正確診斷的第1步，對(duì)可能并發(fā)本病的慢性炎癥、腫瘤病人或有家族史的病人尤應(yīng)注意。如1位多發(fā)性骨髓瘤者在治療過程中出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后呼吸困難，胸片發(fā)現(xiàn)肺局限性或彌漫性陰影，無感染跡象，C-反應(yīng)蛋白不增高，就應(yīng)疑及本病并進(jìn)行相應(yīng)的檢查。

　　促使考慮本病的往往是胸部X線或纖維支氣管鏡檢所見，因不少病人無癥狀，尤其是肺結(jié)節(jié)型。胸片對(duì)肺淀粉樣變有重要提示作用，可顯示病變的程度和類型，支氣管鏡檢查則可直觀氣管支氣管樹的形態(tài)改變并取活檢。肺部有病變者也應(yīng)行此項(xiàng)檢查以確定是否并存氣道損害。肺部高分辨率CT和支氣管成像術(shù)能更清晰地顯示病變部位和細(xì)節(jié)。肺功能和血?dú)鈾z查只起輔助作用，大部分病人結(jié)果在正常范圍。淀粉樣物沉積是形態(tài)學(xué)的改變，故病理組織學(xué)檢查是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。獲取足夠的到位的標(biāo)本是組織學(xué)檢查的關(guān)鍵。喉、氣管支氣管標(biāo)本可不止1次或多處采取，以提高陽性率。對(duì)彌漫性肺病變可行經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)，對(duì)肺周邊較大結(jié)節(jié)型可在X線或超聲引導(dǎo)下行經(jīng)胸壁肺活檢。近年開展的經(jīng)胸腔鏡電視引導(dǎo)下胸膜及肺活檢，可清晰觀察鄰近胸膜的病灶，采取較大塊的組織標(biāo)本，損傷及并發(fā)癥較開胸肺活檢少，但需一定的設(shè)備及操作技巧，且費(fèi)用昂貴。開胸肺活檢可取得最可靠的標(biāo)本，一般在以上檢查不能確定診斷時(shí)施行。不論哪種活檢，都應(yīng)注意合并出血的問題。事先要做好防出血的準(zhǔn)備，操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔準(zhǔn)確。

　　一旦支氣管肺淀粉樣變確診，還應(yīng)檢查有無其他器官受累?？筛鶕?jù)臨床癥狀作骨髓活檢、腹部皮下脂肪活檢、皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎組織活檢等，以確定是否為系統(tǒng)性淀粉樣變。支氣管肺淀粉樣變的檢查順序參見圖1。

　　如前所述，對(duì)本病的疑診主要在于臨床醫(yī)師的熟悉程度和警覺性。對(duì)患有可能并發(fā)淀粉樣變的基礎(chǔ)疾病，無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、聲嘶、咳嗽或咯血，纖維喉鏡或支氣管鏡見氣道斑片狀肥厚或結(jié)節(jié)隆起，胸片示肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀影或反復(fù)肺不張者，應(yīng)考慮到本病，并積極作有關(guān)病理組織學(xué)檢查以明確診斷。