一、癥狀
通常肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情較輕微可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個(gè)月便發(fā)展成肝硬化。常分如下幾期。①代償期：可無(wú)癥狀或癥狀不典型，缺乏特異性。以乏力，食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈現(xiàn)間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療可以緩解?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛，脾輕或中度大，肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。②失代償期：癥狀典型，主要表現(xiàn)為肝功能減退或門(mén)靜脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀。
1.肝功能減退癥狀
(1)疲乏無(wú)力：
因?yàn)椋孩龠M(jìn)食熱量不足;②碳水化合物、蛋白質(zhì)脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān);③肝臟損害或膽汁排泄不暢通時(shí)，血中膽堿酯酶減少，影響神經(jīng)肌肉的正常生理功能;④乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原的過(guò)程發(fā)生障礙，肌肉活動(dòng)后乳酸蓄積過(guò)多。
(2)體重下降：
主要原因食欲減退，胃腸道吸收障礙及體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少所致。
(3)食欲不振，伴惡心、腹脹、腹瀉等癥狀：
由于門(mén)靜脈高壓引起胃腸黏膜充血所致。
(4)腹瀉：
為大便不成形，由于腸壁水腫，吸收不良(脂肪為主)，煙酸缺乏等。
(5)腹脹：
為常見(jiàn)癥狀，午后及夜間為重，可能由于消化不良，胃腸脹氣，低血鉀，腹水和脾大所致。
(6)雙脅脹痛或腹痛：
肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死，脾周及肝周炎癥均可引起雙脅脹痛，門(mén)靜脈炎，門(mén)靜脈血栓形成，肝硬化病人消化性潰瘍，膽系感染，膽石癥均可發(fā)生上腹痛。
(7)出血：
出血傾向多見(jiàn)，由于凝血因子缺乏及脾功能亢進(jìn)，血小板減少而出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑或出血點(diǎn)，鼻出血，牙齦出血，女性可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多。嘔血與黑便的常見(jiàn)原因是肝硬化門(mén)脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，致食管胃底靜脈曲張，痔靜脈曲張，十二指腸靜脈曲張及腸系膜上靜脈均可引起出血。以食管胃底靜脈破裂出血多見(jiàn)，出血量大迅猛，常可嘔吐大量鮮血并便血，可迅速出現(xiàn)休克甚至死亡，出血量大時(shí)，亦可排較紅色血便。痔靜脈出血較少見(jiàn)，為鮮紅血便。門(mén)脈高壓性胃炎伴糜爛，消化性潰瘍，腹水，病人腹壓增高，致反流性食管炎，均可引起上消化道出血，但較食管靜脈曲張破裂出血緩和。
(8)神經(jīng)精神癥狀：
興奮、定向力、計(jì)算力異常，嗜睡昏迷，應(yīng)考慮肝性腦病的可能。
(9)氣短：
活動(dòng)時(shí)明顯，唇有發(fā)紺，杵狀指，見(jiàn)于部分病人。血?dú)夥治鰰r(shí)血氧飽和度降低，氧分壓下降，有報(bào)道是由于右支左分流引起的，肺內(nèi)靜脈瘺，門(mén)靜脈至肺靜脈有側(cè)枝血管形成。
(10)低熱：
約1/3的病人常有不規(guī)則低熱，可能與肝臟不能滅活致熱性激素，如還原尿睪酮所致。此種發(fā)熱抗生素治療無(wú)效。如出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)除外潛在的泌尿道，腹水，膽道感染，并應(yīng)除外肝臟惡性占位性病變。
(11)皮膚表現(xiàn)：
?、俑尾∪荩?p class="article_content_text">面色多黝黑污穢無(wú)光澤，可能繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和肝臟不能代謝垂體前葉所分泌的黑色素細(xì)胞刺激所致。在眼周?chē)?，手掌紋理和皮膚皺褶等處可有色素沉著。
?、?a >蜘蛛痣及肝掌：
患者面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈所引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和(或)毛細(xì)血管擴(kuò)張。在手掌大魚(yú)際，小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌。認(rèn)為均與雌激素增多有關(guān)。
③黃疸：
表示肝細(xì)胞有損害，若肝細(xì)胞有炎癥壞死，黃疸加深。
(12)內(nèi)分泌表現(xiàn)：
?、倥圆∪?a >月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，男性性欲減退，睪丸萎縮及男性乳房增生。
?、谌┕掏龆啵闻K是醛固酮滅活的主要部位，肝硬化患者晚期常有醛固酮增多現(xiàn)象，對(duì)腹水的形成有重要作用。
?、厶谴x異常，肝臟對(duì)血糖調(diào)節(jié)障礙，可出現(xiàn)高血糖或低血糖的表現(xiàn)。
2.門(mén)脈高壓癥
門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加和門(mén)靜脈血流量增多，是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。具體表現(xiàn)如下：
(1)脾大：
脾臟可中等度增大，有時(shí)可呈巨脾，上消化道出血時(shí)，脾臟明顯縮小，可觸不到。
(2)側(cè)支循環(huán)建立開(kāi)放：
門(mén)靜脈壓力增高超過(guò)200mmH2O時(shí)，正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)多部位與腔靜脈之間建立門(mén)-體側(cè)支循環(huán)。臨床上有3支重要的側(cè)支開(kāi)放。①食管和胃底靜脈曲張;②腹壁靜脈曲張;③痔靜脈擴(kuò)張。此外，肝與膈，脾與腎韌帶，腹部器官與腹膜后組織見(jiàn)靜脈，也可相互連接。
(3)腹水：
提示肝硬化進(jìn)入晚期失代償?shù)谋憩F(xiàn)。出現(xiàn)腹部膨隆，腹內(nèi)壓力增高，嚴(yán)重者可有臍疝。高度腹水橫膈升高可致呼吸困難。上消化道出血、感染、門(mén)靜脈血栓、外科手術(shù)等可使腹水迅速形成。腹水的形成為鈉、水的過(guò)量潴留，與下列腹腔局部和全身因素有關(guān)：①門(mén)靜脈壓力增高：壓力大于300mmH2O時(shí)腹腔組織液回吸收減少而漏入腹腔;②低蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲;③淋巴液生成過(guò)多，超過(guò)胸導(dǎo)管引流能力，淋巴液自肝包膜和肝門(mén)淋巴管滲出致腹膜;④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加;⑥有效循環(huán)血容量不足：致腎交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，前列腺素，心房肽及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。
(4)胸腔積液：
腹水患者有5%～10%伴胸腔積液，常見(jiàn)為右側(cè)，雙側(cè)及左側(cè)少見(jiàn)，可能與下列因素有關(guān)：低蛋白血癥。奇靜脈、半奇靜脈系統(tǒng)壓力增高。肝淋巴流量增加以至胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤積和破裂，淋巴液外溢形成胸腔積液。腹壓增高，膈肌腱索部位變薄，并形成孔道，腹水漏入腹腔。
3.肝臟觸診
肝臟性質(zhì)與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、肝細(xì)胞再生與結(jié)締組織增生程度有關(guān)。早期肝稍大，肋下1～3cm，中等硬，表面光滑。晚期縮小，堅(jiān)硬，表面結(jié)節(jié)不平，邊銳，肋下不能觸及。左葉代償增生時(shí)劍突下可觸及。
二、診斷
肝硬化早期無(wú)任何癥狀或僅有一些非特異性消化道癥狀，體征亦不明顯，故使診斷困難，失代償期的肝硬化診斷較易。診斷主要依據(jù)為：
1.有病毒性肝炎、長(zhǎng)期酗酒、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、服損肝藥物等病史。
2.肝大、質(zhì)地較堅(jiān)硬、表面不光滑，常同時(shí)有脾大者。
3.有肝功能減退及門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)。
4.某些肝功能試驗(yàn)呈陽(yáng)性改變。其中重要的有血清白蛋白降低、球蛋白升高、白/球比值降低或倒置，蛋白電泳出現(xiàn)β-γ橋;血清肝纖維化指標(biāo)升高;凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。
5.超聲波、CT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肝大或縮小、表面不光滑甚至凹凸不平、門(mén)靜脈及脾靜脈內(nèi)徑增寬、脾大、腹水等。
6.腹腔鏡、肝活檢病理檢查發(fā)現(xiàn)假小葉形成。
