小兒非霍奇金淋巴瘤癥狀診斷

　　NHL臨床表現(xiàn)差異大，一些病人僅有外周淋巴結(jié)腫大，幾乎無(wú)全身癥狀，病理也一目了然，因此在活檢后即明確診斷。但另一些病人臨床表現(xiàn)復(fù)雜而危重，而且病理標(biāo)本的獲得與病理診斷均十分困難。各種病理亞型有相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)。

1.非特異性癥狀

發(fā)熱，熱型不定，淺表淋巴結(jié)腫大，盜汗。腫瘤可原發(fā)于身體任何部位并出現(xiàn)與腫瘤部位相關(guān)的壓迫癥狀。無(wú)有效治療時(shí)腫塊活檢部位或腫塊外傷后可長(zhǎng)久不愈。晚期病人出現(xiàn)消瘦、蒼白、肢體疼痛、出血傾向，肝、脾腫大，腎臟也可因浸潤(rùn)而腫大，并可觸及。

　　2.淋巴母細(xì)胞型(70%為T細(xì)胞性)

70%原發(fā)于胸腔，特別是縱隔。當(dāng)原發(fā)于縱隔時(shí)常見(jiàn)癥狀有胸痛、刺激性咳嗽、吞咽困難、氣促、平臥困難，重者有發(fā)紺、頸頭面部及上肢水腫，胸部X線平片可見(jiàn)中、前縱隔巨大腫塊，可伴有不等量胸腔積液。腹腔為原發(fā)部位較少見(jiàn)。少數(shù)病人在診斷時(shí)就有中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀與體征。在淋巴母細(xì)胞型NHL骨髓浸潤(rùn)較常見(jiàn)，此時(shí)無(wú)論從細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)還是細(xì)胞遺傳學(xué)均較難確定究竟是ALL還是NHL骨髓浸潤(rùn)。

　　3.小無(wú)裂型(95%以上為B細(xì)胞性)

原發(fā)于腹腔較多見(jiàn)，可有腹痛、腹圍增大、惡心、嘔吐、大便習(xí)慣改變，肝、脾腫大，腹水。有時(shí)可表現(xiàn)為腸套疊、胃腸道出血、闌尾炎樣表現(xiàn)，甚至少數(shù)病人發(fā)生腸穿孔等急腹癥。右下腹腫塊較多見(jiàn)，需與炎性闌尾包塊、闌尾炎鑒別。其次較多見(jiàn)的原發(fā)部位為鼻咽部，出現(xiàn)鼻塞、打鼾、血性分泌物及吸氣性呼吸困難。

　　4.大細(xì)胞型(70%為T細(xì)胞性，30%為B細(xì)胞性)

病程相對(duì)較長(zhǎng)，可有較特殊部位的浸潤(rùn)，如大細(xì)胞性B細(xì)胞型NHL浸潤(rùn)縱隔，而小無(wú)裂B細(xì)胞型浸潤(rùn)縱隔較為少見(jiàn)。大細(xì)胞間變型可原發(fā)于皮膚皮下組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、睪丸、骨，甚至肌肉和胃腸道等，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

　　5.中樞浸潤(rùn)

以上各型均可發(fā)生腫瘤細(xì)胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)，常與骨髓浸潤(rùn)同時(shí)存在，包括腦膜、腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)、脊髓旁及混合性浸潤(rùn)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，或面癱、感覺(jué)障礙、肌力改變、截癱等。如不給予中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性措施，病程中中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)機(jī)會(huì)很高，眼神經(jīng)與面神經(jīng)受累機(jī)會(huì)較多。

　　6.臨床分期

分期的目的是評(píng)估疾病進(jìn)展快慢程度以明確診斷和指導(dǎo)正確治療。Ann Arbor分期系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于兒童HD，但對(duì)兒童NHL則不適用，因?yàn)閮和疦HL不像HD那樣呈現(xiàn)一個(gè)順序和可預(yù)見(jiàn)的形式。St.Jude兒童研究醫(yī)院的臨床分期系統(tǒng)已被廣泛接受。

　　經(jīng)骨髓穿刺，骨髓細(xì)胞有大于25%的腫瘤細(xì)胞的兒童認(rèn)為有ALL，局限性部位的一個(gè)腫瘤如果骨髓細(xì)胞中有5%～25%的腫瘤細(xì)胞則認(rèn)為是Ⅳ期NHL。

　　在大部分分期系統(tǒng)，兒童NHL分成兩大類：一類是部位良好的局限性疾病(Ⅰ期和Ⅱ期)，占兒童NHL的35%～40%，經(jīng)現(xiàn)代治療有良好的預(yù)后;另一類是部位不佳的腫瘤和播散性腫瘤(Ⅲ期和Ⅳ期)，大部分治療失敗，預(yù)后不良。

　　確診有賴于組織學(xué)活檢(包括免疫組化檢查及分子細(xì)胞遺傳學(xué)檢查)。不僅可確診，還可做出分型診斷，這對(duì)了解該病的惡性程度、估計(jì)預(yù)后及做出正確的治療方案都至關(guān)重要。

　　正確處理和固定活檢物質(zhì)對(duì)于正確診斷十分重要。正確處理活檢物質(zhì)可以做一系列補(bǔ)充檢查，特別是免疫表型分析、細(xì)胞基因?qū)W分析、融合蛋白的分子學(xué)檢查及免疫球蛋白形式和TCR基因重排檢查，對(duì)正確診斷起輔助作用。首要原則是盡可能少使用侵入性操作過(guò)程。有胸腔積液者行胸穿進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查和免疫學(xué)檢查，經(jīng)?？梢栽跀?shù)小時(shí)內(nèi)提供診斷，如果骨穿結(jié)果正常及沒(méi)有早期可以得到的積液，可以選擇縱隔外淋巴結(jié)進(jìn)行活檢。如果可以取到的外周淋巴結(jié)活檢結(jié)果陰性，則可以在局麻下行胸骨旁縱隔切開(kāi)術(shù)，也可以在X線指導(dǎo)下行縱隔腫塊的針刺活檢或針刺抽吸。

　　以淺部淋巴結(jié)腫大發(fā)病者，活檢可以確診，關(guān)鍵是對(duì)一些無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大者要提高警惕，而原發(fā)于深部淋巴結(jié)者，則易漏診，故對(duì)長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明者，如懷疑為NHL應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。

　　腹部巨大淋巴瘤患者由于代謝紊亂和腎功能異常，特別是快速生長(zhǎng)的伯基特淋巴瘤，也給診斷帶來(lái)了困難。腹水經(jīng)常包含有大量惡性腫瘤細(xì)胞，正確的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合免疫表型檢查可以提供一個(gè)快速的診斷，而使患者免去了剖腹探查術(shù)和全麻的額外風(fēng)險(xiǎn)。