外傷性腦脊液漏一般治療
外傷性腦脊液漏西醫(yī)治療
一、治療
1.非手術(shù)治療
因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)治療而愈。宜取頭高30°臥向患側(cè)，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附。鼻漏與耳漏都不可填塞或沖洗鼻腔與耳道，應(yīng)清潔鼻腔或耳道，時囑傷員不要用力咳嗽，擤鼻涕，保持大便通暢，以防逆行感染，或造成顱內(nèi)積氣，不利于破口粘連與愈合。適當(dāng)投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺)，或采用甘露醇脫水。必要時亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。
2.手術(shù)療法適應(yīng)證
需行手術(shù)治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%。
(1)腦脊液漏經(jīng)4周以上不能自愈。
(2)曾并發(fā)腦膜炎者。
(3)顱底骨折線較寬者。
(4)遲發(fā)性腦脊液漏或復(fù)發(fā)者。
(5)并發(fā)鼻旁竇炎及張力性氣顱或碎骨片及異物嵌入腦內(nèi)者。
3.手術(shù)方法
手術(shù)入路分顱外、顱內(nèi)兩種。顱外入路主要由內(nèi)眥-鼻旁切口用肌肉填塞篩竇或經(jīng)鼻中隔進(jìn)入填塞蝶竇。顱內(nèi)入路可根據(jù)骨折走行及腦脊液漏口情況而定。鼻漏可采用單側(cè)額瓣或冠狀切口，于顱前窩找到破口，嚴(yán)密縫合硬腦膜，或用肌肉填塞及筋膜修補(bǔ)。巖骨骨折所致耳漏，根據(jù)骨折線及破口部位，可經(jīng)顳部或顱后窩手術(shù)。尚可用生物粘膠堵漏口。
(1)腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)：
術(shù)前必須認(rèn)真作好漏孔的定位。確定漏口位置之后，可行患側(cè)或雙側(cè)額部骨瓣開顱。首先應(yīng)通過硬腦膜外探查，按術(shù)前疑及的部位將硬膜自額竇后壁、眶頂、蝶嵴或篩板區(qū)小心分離。凡漏孔所在處?？梢娪材X膜增厚并陷入骨折縫中，應(yīng)盡量靠近顱骨分離、剔下漏孔，勿使漏口擴(kuò)大。顱骨破孔處的軟組織電灼后推入骨縫內(nèi)，如為竇壁則推入竇腔，再用骨蠟或醫(yī)用凝膠封閉顱骨裂口。然后，密切縫合或修補(bǔ)硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作為修補(bǔ)片，縫合務(wù)求嚴(yán)密完善。若漏口較大或經(jīng)硬腦膜外有困難時，即可瓣狀切開硬腦膜，抬起額葉底部經(jīng)硬腦膜下直接查尋前窩底的漏口。通常漏孔多位于篩板區(qū)、額竇后壁、鞍內(nèi)或鞍旁，偶爾也可能發(fā)生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛網(wǎng)膜與腦組織往往突向患處，局部有粘連及膠質(zhì)增生，有時還可見到炎性肉芽組織，甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下，先將黏附在漏孔處的腦組織分離、抬起，再將漏口部炎性組織刮凈、電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫(yī)用膠填堵，其上再用手術(shù)區(qū)可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜，平鋪在漏口上，然后嚴(yán)密縫合或用醫(yī)用膠貼牢、壓緊。若顱底骨缺損較大，則常須經(jīng)硬膜內(nèi)、外探查，根據(jù)發(fā)現(xiàn)決定修補(bǔ)硬腦膜破口及顱骨缺損的手術(shù)方法。一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內(nèi)面破口，再以較大的帶蒂顳肌及筋膜瓣于硬腦膜外面修補(bǔ)，以提高成功率。然后將醫(yī)用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻旁竇相通，則應(yīng)先刮除竇內(nèi)黏膜，再用肌肉塊填塞竇腔，然后粘堵骨孔。嚴(yán)密縫合傷口各層，不放引流。術(shù)后應(yīng)降低顱內(nèi)壓并強(qiáng)力抗菌治療。常用的醫(yī)用膠有氰基丙烯酸異丁酯(isobutyl 1-2-Cyanoacrylate，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate，Biobond，Aron-Alpha)等。
(2)腦脊液耳漏修補(bǔ)術(shù)：
術(shù)前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進(jìn)入中耳腔經(jīng)破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏;因顱后窩骨折累及迷路，使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內(nèi)耳漏。兩者手術(shù)入路不同。采用顳枕骨瓣開顱可修補(bǔ)顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底盡量靠近顱中窩。先經(jīng)硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區(qū)有無漏孔。若屬陰性即應(yīng)改經(jīng)硬腦膜下探查，切勿過多向顱中窩內(nèi)側(cè)分離，以免損傷巖大淺神經(jīng)、三叉神經(jīng)、腦膜中動脈及海綿竇。發(fā)現(xiàn)漏孔后，封堵及修補(bǔ)方法已如上述。若屬巖骨后面骨折，此入路尚可兼顧顱后窩，即沿巖骨嵴后緣切開天幕，注意勿損傷巖上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查巖骨后面的漏孔，其位置多在內(nèi)聽道稍外側(cè)，局部常有小腦組織及蛛網(wǎng)膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補(bǔ)，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫(yī)用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術(shù)畢嚴(yán)密縫合頭皮各層，不放引流。術(shù)后應(yīng)降低顱內(nèi)壓，并強(qiáng)力抗菌治療。另外，對迷路內(nèi)耳漏亦可經(jīng)枕下入路進(jìn)行巖骨后面漏孔的修補(bǔ)。
(3)腦脊液傷口漏(皮漏)：
首先應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行非手術(shù)治療，大力控制感染，同時在距傷口漏以外(>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺、或行對側(cè)腦室穿刺持續(xù)引流，或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液，調(diào)節(jié)引流量至漏口停止溢液為度，不宜過多。傷口漏處如無急性炎癥，可剪除皮緣壞死部分，然后全層縫合。若有急性炎癥，應(yīng)清除膿液和腐朽組織，清潔消毒，繼續(xù)更換敷料，使肉芽組織健康生長。待急性炎癥控制后再行次期縫合或于肉芽面上植皮消滅創(chuàng)面，封閉漏口。
二、預(yù)后
預(yù)后良好，大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人，經(jīng)過1～2周的姑息治療而獲愈。
