四肢淋巴水腫一般治療
四肢淋巴水腫西醫(yī)治療
一、治療
淋巴水腫的治療尚缺乏有效的方法，分為保守治療和手術治療2大類。保守治療對預防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫有一定療效，對已形成的嚴重淋巴水腫則需要手術治療。
1.保守治療
是目前治療淋巴水腫的基礎，除預防淋巴水腫的形成和治療輕度淋巴水腫外，也是手術前后的重要輔助治療措施。
(1)保護患肢皮膚，預防及治療皮膚感染：
不管采用哪種治療方法，都必須囑咐患者注意保持皮膚衛(wèi)生，小心護理。因為淋巴水腫的肢體抵抗力低下，很容易因輕微的損傷而繼發(fā)感染，因此須經(jīng)常使用溫和的消毒肥皂清洗患肢，洗腳后要保持趾蹼間干燥，否則易造成真菌感染，引起皮膚破潰。天氣干燥寒冷時，應注意保暖，同時經(jīng)常涂擦油膏和霜劑，以保持皮膚滋潤。當感染發(fā)生后，應及時給予治療，嚴格臥床休息，抬高患肢，使用抗真菌及抗鏈球菌的藥物，直到感染得到控制。
(2)間歇氣壓療法(intermittent air compression therapy)：
首先應用外加壓裝置間歇加壓，擠壓腫脹的肢體，促使水腫消退;然后選擇合適的彈力襪袖或彈力繃帶包扎肢體，保持擠壓后水腫消退的療效。操作時避免壓力過高，引起組織損傷。此方法目前在歐美等國家較為常用，進口加壓裝置國內在廣州等地有售。
(3)復合理療法(compound physical therapy，CPT)：
該方法由德國Foldi首先應用。治療分為兩個階段，第1階段包括：
①皮膚護理;
②手法按摩;
③治療性康復鍛煉;
④多層彈力繃帶加壓包扎。第1階段結束后進入第2階段，即用低彈力繃帶包扎肢體的維持階段。按摩的手法首先從肢體的近端非水腫部位開始，先近后遠以離心方式按摩，逐漸過渡到肢端。治療過程由醫(yī)師、護士和理療師聯(lián)合完成。由于療程長，費用高等因素，目前僅在個別國家使用，未能得到推廣。
(4)烘綁療法(heating and bandage treatment)：
1964年，張滌生根據(jù)祖國傳統(tǒng)醫(yī)學原理首先應用。其使用方便，易于操作，能夠使患肢周徑縮小，對于控制丹毒發(fā)作非常有效。停止使用后和其他非手術方法一樣易于復發(fā)。
治療時將患肢伸入烘療機的烘箱內，用遠紅外線和微波加熱烘烤，烘箱內溫度平均為80℃，1h/d，連續(xù)20次為1療程，治療后用彈力繃帶包扎，夜間松開繃帶，抬高患肢。
(5)藥物治療(chemotherapy，drug therapy)：
?、俦竭拎愃幬铮捍祟愃幬锟梢栽黾恿馨退[肢體組織間液巨噬細胞降解蛋白質的速度，從而使大分子的蛋白質分解后得以被吸收入血液循環(huán)，組織中蛋白質濃度降低，使其組織膠體滲透壓下降，從而有利于組織內水分的吸收，減輕肢體重量并緩解不適，增加皮膚的柔韌性，還可促進消除慢性炎癥，去除纖維化的刺激因素。但此藥單獨應用的效果并不理想，目前僅作為治療淋巴水腫的輔助藥物使用。
?、诳股仡愃幬铮褐w淋巴水腫并發(fā)急性炎癥或真菌感染時，應采用相應的抗生素和抗真菌藥物治療。Olszewski認為細菌感染是絲蟲性淋巴水腫發(fā)病的重要因素，而不是原來認為的絲蟲性淋巴水腫是由于絲蟲在患肢中增生繁殖和血液循環(huán)中的微絲蚴引起的，因此，除活動期選擇應用抗微絲蚴藥物外，絲蟲性淋巴水腫者應定期使用微堿性或清水清洗患肢，配合應用抗生素以及抗真菌霜劑。
?、劾騽哼^去曾認為利尿劑可以減少組織間隙的蛋白含量，在消除肢體水腫方面有一定的作用，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)利尿劑減少了肢體水含量，增加了組織間蛋白的濃縮，加速了皮下纖維化的過程，并且容易引起水、電解質紊亂，其弊大于利，故目前治療淋巴水腫已經(jīng)很少使用利尿劑。
?、芷渌簞用}內注射自體淋巴細胞加強免疫功能，以及應用玻璃酸酶降解細胞外間質增生的纖維成分等，其療效尚不肯定，有待進一步研究。Fyfe(1982)用腎上腺皮質酮淋巴管內注射治療原發(fā)性淋巴水腫18例，隨訪1～9個月，取得一定的效果。
2.手術治療
(1)生理性手術：
此類手術是通過重建淋巴引流，通過淋巴管-淋巴管或淋巴管-靜脈之間搭橋越過淋巴管阻塞部位，以改善和恢復肢體的淋巴引流。
①淋巴管成形術：早在1908年Handley就在皮下埋藏絲線以引流淋巴，但療效不佳。以后又有橡膠管、硅膠管、塑料管、尼龍線以及一些新型的低免疫性移植物被使用，但由于所有這些管道最終都被瘢痕所包繞，起不到改善淋巴回流的作用。
?、趲У侔暌浦残g：移植正常組織到淋巴水腫的肢體，通過正常組織的淋巴管去引流水腫肢體的淋巴液，可以起到一定的作用，如使用皮膚、大網(wǎng)膜、小腸等組織作為帶蒂瓣，但這些手術多半有手術較大、并發(fā)癥較多、術后引流效果欠佳等缺點，目前已很少使用。
?、壑亟馨凸苁中g：此類手術是在重新修復已被阻斷或損壞的淋巴管道，包括淋巴管和淋巴結，以恢復肢體淋巴回流。分為淋巴管-靜脈吻合術和淋巴管-淋巴管分流術2類大的術式。A.淋巴管-靜脈吻合術：適應證是原發(fā)性或繼發(fā)性引起的阻塞性淋巴水腫，術中估計至少能解剖到2條有自主收縮功能的淋巴管，患肢皮膚和淋巴管無急性炎癥。淋巴管-靜脈吻合術的顯微外科方法，分為直接端端吻合、端側吻合和套入吻合。選擇何種吻合方法應依據(jù)淋巴管的口徑、數(shù)量和可供使用的靜脈情況而定，但必須確保吻合質量。
②淋巴管-淋巴管分流術：是在健康肢體上取有功能的淋巴管作為患側的架橋以越過阻塞部位.局限性的淋巴管阻塞而遠端淋巴管功能較好是此術式的適應證，原發(fā)性的淋巴水腫小適合此手術。
(2)切除手術：
①全皮下切除術：這是由Charles于1 91 2年首先報道，也稱Charlcs手術，適用于嚴重的淋巴水腫肢體，即患肢明顯增粗、皮膚角化粗糙甚至有疣狀增殖或團塊狀增殖、皮下組織纖維增生明顯、變硬、難以恢復原狀者。手術切除有病理改變的皮膚、皮下組織和筋膜，創(chuàng)面用中厚皮片游離移植覆蓋。切除病變組織時，必須徹底切除，移植的皮片宜稍厚些，創(chuàng)面要徹底止血。植皮時遇到創(chuàng)面有凹陷的地方可加褥式縫合，務必使皮片緊貼創(chuàng)面，盡量設法使移植皮片全部存活。此種術式可減少創(chuàng)面上的瘢痕形成，對預防淋巴水腫的復發(fā)有一定好處。所有患者術后都有輕度的水腫復發(fā)，須持續(xù)用彈力支持襪。此種手術術后可出現(xiàn)淋巴瘺和傷口長期不愈合等并發(fā)癥，有些病例術后還出現(xiàn)植皮區(qū)過度增生性改變、慢性蜂窩織炎，最后不得不截肢，故選擇此術式一定要慎重。
?、谄ぐ晗缕は陆M織切除術(改良Homans術式)：與Charles術式相比，手術侵襲較小。術前病人需臥床休息，并將患肢抬高;手術前1～3天需入院并用改良的Thomas架將患肢抬高于頭;每天清洗患肢，術前用一次抗生素。
手術方法：分2期進行，先做中間，后作外側，在大腿根部上氣囊止血帶。
A.下肢手術：在脛骨平臺后1cm向上沿伸至股部，向下至內踝后方。皮瓣約1.5cm厚前后翻起直至腓骨的矢狀面中線。股部和踝部稍微少去一些，皮瓣下所有皮下組織需切除。從脛骨骨膜清除皮下脂肪后，切開深筋膜，以利于剝離，注意勿傷腓腸神經(jīng)。在踝部皮瓣一般不超過6cm長。在清除皮下脂肪后，多余的皮膚被切除。在后方皮瓣的深面放置引流管，留置術后5天。用4號線間斷縫合皮膚。術后患肢后方用夾板制動并抬高，至術后9天用彈力襪支持患肢，解除制動。術后11天可以下地行走，行走前患者需用繃帶纏緊。第二期手術在3個月后進行，在肢體外側切口，切除皮下組織和淺、深筋膜，注意勿傷腓神經(jīng)。
B.上肢手術：中間切口從肱骨遠端至肱骨內上髁，至上臂內后方。皮瓣約1cm厚并剝至前臂矢狀中間。水腫肢體的皮下組織、深筋膜皆切除，在內上髁附近勿傷尺神經(jīng)。切除多余皮膚。必要時可松開止血帶，手術可延伸至腋部。置引流管后4號線縫皮?；贾苿?、抬高5天。引流管可在術后3天拔除。術后處理與腿部手術相似。
二、預后
術后約65%的病人肢體體積明顯下降，男性預后較女性差，原因不清。術后有可能發(fā)生皮瓣缺血壞死，所以術中要注意皮膚厚度適中，與肌肉貼緊，術后避免積血而致感染。所有病人術后皆有輕微水腫復發(fā)，需持續(xù)用彈力支持襪。與其他所有外科手術相比，皮膚和皮下組織切除是最可靠的、最持續(xù)有效的、較簡便的治療肢體淋巴水腫的方法。
