膜性腎小球腎炎一般治療
膜性腎小球腎炎西醫(yī)治療
一、治療
長期以來對原發(fā)性膜性腎病的治療一直存在著爭議。因部分病人在起病后幾個月甚至數(shù)年可能出現(xiàn)自發(fā)緩解，而糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物本身存在副反應。為避免觀察時間過長延誤病情，有專家主張對于持續(xù)性蛋白尿病人，不管程度輕重在實施治療前先進行6個月的密切動態(tài)隨訪，并給予一般對癥處理，必要時給予藥物治療。
1.一般處理
(1)休息與活動：
當發(fā)生腎病綜合征時應以臥床休息為主以增加腎血流量，利于利尿。但應保證適度活動防止血栓形成及血栓并發(fā)癥的出現(xiàn)。當腎病綜合征緩解后逐步增加活動量。
(2)飲食：
水腫明顯時應低鹽飲食。關(guān)于蛋白質(zhì)攝入，現(xiàn)一致認為限制蛋白攝入可延緩腎功能損害的進展。低蛋白飲食加必需氨基酸治療可在保證病人營養(yǎng)的同時減少蛋白尿，保護腎功能。本病常合并高脂血癥，故主張低脂飲食以減少高血脂帶來的動脈硬化等并發(fā)癥的發(fā)生。一組報道供給受試動物豐富的多不飽和脂肪酸可使動物血脂下降，尿蛋白減少，腎小球硬化程度減輕。
(3)利尿治療：
根據(jù)病情選擇性適度使用各種利尿藥。
(4)降脂治療：
高血脂可以促使腎小球硬化，增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。腎病綜合征的高脂血癥除脂蛋白量的變化，還存在脂蛋白組成改變及載脂蛋白譜變化。故近來比較重視降脂治療。主要有3-羥基-3甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG CoA)還原酶抑制劑(他汀類)，它通過減少內(nèi)源性膽固醇合成和上調(diào)低密度脂蛋白受體數(shù)量與活性，有效降低膽固醇，但降低三酰甘油作用較差。有報道應用洛伐他汀(lovatatin)20～60mg/d，6周可使低密度脂蛋白膽固醇下降30%。膽酸類降脂藥物通過阻斷膽汁酸腸肝循環(huán)，減少膽汁的再利用而降血脂。
纖維酸類降脂藥物通過干擾肝內(nèi)三酰甘油和膽固醇合成，降低血漿膽固醇濃度。普羅布考(丙丁酚)能增加膽固醇降解、抗氧化、防止氧化型低密度脂蛋白形成。
(5)抗凝：
本病存在高凝狀態(tài)，這與腎病綜合征凝血、纖溶因子的變化、血液濃縮等多因素有關(guān)。強利尿藥及長期大量糖皮質(zhì)激素的應用更加重了這一傾向。對這些病人宜預防性應用抗凝藥物。
(6)降低蛋白尿：
除低蛋白飲食外，還可應用下述藥物：
①血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)：研究表明ACEI對于治療蛋白尿、糾正脂質(zhì)代謝紊亂、延緩腎功能損害等方面均有效。每天使用依那普利5mg可以將蛋白尿由10.5g/d降至5.3g/d，且不影響平均動脈壓、腎小球濾過率及有效的腎血漿血流。
②非固醇類解熱鎮(zhèn)痛藥：此類藥物如吲哚美辛通過抑制前列腺素合成減少腎臟血流量及部分恢復腎小球機械性屏障來達到減少蛋白尿的效果。由于該類藥物影響腎小球濾過壓，且停藥后易發(fā)生病情反復，現(xiàn)不提倡應用。
③中藥雷公藤亦具有一定的降尿蛋白效果。
(7)免疫刺激劑：
左旋咪唑可刺激T細胞功能，加強免疫調(diào)節(jié)。應用凍干卡介苗治療難治性腎病綜合征，取得較好療效。
(8)靜脈輸注免疫球蛋白：
用IgG治療膜性腎病，IgG的具體用法是0.4g/kg，每周連續(xù)3天持續(xù)2個月，其后改為0.4g/kg，每3周1次持續(xù)10個月。其作用機制可能有：IgG刺激單核細胞產(chǎn)生白介素-1(IL-1)受體拮抗藥，抑制自身抗體生成，減少IL-1、γ-干擾素等細胞因子合成，降低白細胞黏附分子表達等。
2.糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物
(1)糖皮質(zhì)激素：
對于單純使用激素治療MN的療效，目前仍有爭議。有三大組前瞻性隨機對照研究，它們對激素療效評價不一致。據(jù)美國成人原發(fā)性腎綜研究協(xié)會報道，采用大劑量激素(8周療程)隔天晨服潑尼松100～150mg治療34例病人，其內(nèi)生肌酐清除率>40ml/min，服用安慰劑的對照組為38例。服用激素組于8周后減量，并在4周內(nèi)減量至停服。隨訪2年后發(fā)現(xiàn)用藥組能較好地保存腎功能，并有一過性尿蛋白下降。但另2組調(diào)查發(fā)現(xiàn)如隨診時間延長至36個月或?qū)娔崴墒褂酶臑?5mg/m2持續(xù)6個月并將內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)在15～40ml/min的病人亦納入觀察范圍，則潑尼松的療效不再顯著。Tu等報道給病人隔天使用潑尼松60～200mg，長達6～12個月可使已損傷的腎功能得到改善或穩(wěn)定，但如考慮到長期使用激素的不良反應，利弊則難以權(quán)衡。另外曾有短期單用甲潑尼松龍沖擊治療的報道，但由于其后沒有隨訪資料，難下結(jié)論?？傊畬τ谠l(fā)性膜性腎病患者不宜單用糖皮質(zhì)激素治療。
(2)細胞毒藥物：
?、侪h(huán)磷酰胺(CTX)與糖皮質(zhì)激素合用：在一次小規(guī)模試驗中10例腎病綜合征且伴腎功能中度損害的病人，接受常規(guī)潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)(100mg/d)治療1年，結(jié)果9人腎功能損害減輕，蛋白尿平均水平由11.9g/d降至2.3g/d;其中8人隨訪12～42個月病情一直穩(wěn)定。另一組調(diào)查為10例病人給予潑尼松和環(huán)磷酰胺(CTX)口服治療，5年后僅1人發(fā)生腎衰;對照組17人中有10人發(fā)生腎衰需要血透治療。一項雙盲對照研究指出，潑尼松與環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合療法較潑尼松單用治療效果無明顯差別。
②苯丁酸氮芥與糖皮質(zhì)激素合用：治療的具體做法是交替使用甲潑尼松龍和苯丁酸氮芥各1個月，6個月為1個療程。甲潑尼松龍每天靜注1g，連續(xù)3天，接著口服甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)或潑尼松0.5mg/(kg·d)，連服27天。下一個月改為單用苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)。甲潑尼龍及潑尼松單獨應用與激素與苯丁酸氮芥合用治療的療效比較，證明苯丁酸氮芥協(xié)助治療有效。上述正規(guī)交替治療對腎功能已有損害患者的療效各家報道不一，一些學者認為只要適當減少激素和苯丁酸氮芥的用量對病人仍有益，另一些指出激素和細胞毒藥合用將使腎功能損害進一步加重。
3.環(huán)孢素(CsA)
一次回顧性調(diào)查，比較了9例環(huán)孢素(CsA)治療組[環(huán)孢素3.5mg/(kg·d)]和8例安慰劑對照組，用藥1年的療效，這17個病人原均有持續(xù)大量蛋白尿和腎功能損害，結(jié)果是用藥組31%蛋白尿減少，88%腎損害進展延緩;而對照組僅14%出現(xiàn)蛋白尿減少，77%腎功能惡化。隨訪觀察2年后環(huán)孢素(CsA)治療組的療效更佳。然而停用CsA一周后蛋白尿易再度反跳。協(xié)和醫(yī)院報道，使用環(huán)孢素(CsA)治療膜性腎病所致腎病綜合征7例，其中3例24h蛋白定量<0.3g，有效率為71.43%。當?shù)鞍啄蝻@著下降后，重復活檢可見基膜免疫復合物繼續(xù)增加，作者認為環(huán)孢素(CsA)主要通過提高基膜孔徑選擇性和電荷選擇性，降低分流濾過，促進足突重建來減少蛋白尿。但需注意環(huán)孢素(CsA)有致高血壓、血肌酐水平上升、間質(zhì)性腎炎等不良反應。
4.針對不同病情的建議方案
鑒于膜性腎病自身病程、病情的多樣性及糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物的毒性反應，治療時宜根據(jù)病人的臨床癥狀和組織學檢查確定有無高危因素存在而采用個體化的措施，以達到治療最佳效果?！?/p>
(1)腎病綜合征且無高危因素：
對于這類中等程度蛋白尿且無強烈免疫抑制治療指征者治療方案有：
?、傺芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：ACEI不僅可以減少蛋白尿，亦可減緩腎小球硬化的發(fā)生、發(fā)展。治療同時注意控制蛋白質(zhì)攝入，則可加強ACEI的療效。
?、贖MG-CoA還原酶抑制劑：此類藥物能有效降低低密度脂蛋白膽固醇水平，但對Lp(a)的影響較小。大劑量煙酸則有效降低Lp(a)濃度。
③必要時使用利尿藥。
④其他選擇尚有：A.潑尼松：隔天潑尼松100～150mg持續(xù)8周，然后在3個月以內(nèi)逐步減量。如減量期間病情反復則將其加至初始劑量，其后再減量。B.潑尼松與苯丁酸氮芥隔月使用，共6個月：具體方法是第1，3，5個月先以甲潑尼龍1.0g/d靜滴，連續(xù)3天;后27天給予甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)。第2，4，6個月苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)，連續(xù)30天。這一方法的短期效果比潑尼松單用好，但長期效果不明顯。
?、輰嶒炐灾委煟嚎伸o脈滴注IgG。
(2)腎病綜合征合并高危因素(且GFR≥50ml/min)：
推薦方法為糖皮質(zhì)激素與苯丁酸氮芥隔天使用，方法見上。對于老年人苯丁酸氮芥宜減半量，每天0.1mg/kg。此法可以延緩腎功能惡化的進展，然而一些病人無法耐受，其中斷治療的原因有消化性潰瘍、骨髓抑制、性腺毒性、肝功能損害等。
其他選擇：
①環(huán)磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d)連續(xù)6～12個月，加潑尼松隔天1mg/kg，共8周，其后潑尼松減至隔天0.25mg/kg。
②環(huán)孢素(CsA)3～5mg/kg，共12個月。
(3)腎病綜合征合并高危因素(GFR<50ml/min)：
推薦方法：
①常規(guī)使用HMG-CoA還原酶抑制藥ACEI，加環(huán)磷酰胺(CTX)1.5mg/(kg·d)持續(xù)1～2年及潑尼松(隔天1mg/kg，共8周，后減量至隔天0.25mg/kg持續(xù)到療程結(jié)束)。
②潑尼松與苯丁酸氮芥隔月療法，共6個月。其中第1，3，5個月先以甲潑尼龍0.5～1g/d，靜滴3天，后27天給予甲潑尼龍0.4mg/(kg·d)。第2，4，6個月給予苯丁酸氮芥0.12mg/(kg·d)，共30天。
③甲潑尼龍每天1g，靜滴3～5天，后改為隔天潑尼松1mg/kg，共4周，再逐步減量;亦可同時加用環(huán)磷酰胺(CTX)1mg/(kg·d)或硫唑嘌呤。
綜上所述，對原發(fā)性膜性腎病的NS患者不應單用糖皮質(zhì)激素進行初始治療。對于無NS的原發(fā)性膜性腎病患者應用糖皮質(zhì)激素治療也不合理。其次，許多原發(fā)性膜性腎病NS患者可自發(fā)性緩解，甚至40%的患者達到完全緩解，通常需要較長的時間，這意味著對所有(即使是NS)的患者并不需要常規(guī)應用細胞毒藥物治療。然而細胞毒藥物在提高NS緩解率及延緩腎功能衰竭方面均有長期療效。但細胞毒藥物治療應主要給予臨床上有腎功能惡化的高?；颊?，如男性、腎功能不全、高血壓、嚴重而持續(xù)的NS或組織學呈現(xiàn)嚴重的小管間質(zhì)病變等。研究資料顯示苯丁酸氮芥并不優(yōu)于環(huán)磷酰胺，二者都有短期或長期的毒性作用。據(jù)報道，早期治療即應用環(huán)磷酰胺，數(shù)年后膀胱癌的發(fā)生危險明顯增高，而隔天應用苯丁酸氮芥毒性相對較小?？诜蕉∷岬孑^靜脈用環(huán)磷酰胺更有效。環(huán)孢素治療嚴重和(或)長期高危腎病患者有效，選擇環(huán)孢素治療膜性腎病，可避免細胞毒藥物的長期毒性。
二、預后
目前認為MN臨床自發(fā)緩解率為22%～28.5%?；仡櫞罅颗R床資料，對治療或未治療的膜性腎病患者，10年總體存活率約為83%和88%，若不考慮以往治療，NS患者10年存活率為70%。大部分患者為輕中度蛋白尿，病程呈良性經(jīng)過。 對于MN的預后諸家看法不一，但多數(shù)認為婦女、兒童、青年以及繼發(fā)性(藥物)膜性腎病患者預后較好。男性、老年發(fā)病、大量蛋白尿(>10g/d)、嚴重高血壓、嚴重高脂血癥、早期出現(xiàn)腎小球濾過率下降、腎臟病理改變呈較高分期(如Ⅲ期、Ⅳ期)、腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化均提示預后不良。而尿蛋白少于3.5g/d，或發(fā)病前3年中腎功能正常的患者預后較好。
