妊娠合并再生障礙性貧血一般治療

　　一、治療

　 　1.終止妊娠

大多數(shù)學(xué)者存在爭(zhēng)議認(rèn)為PAAA出現(xiàn)妊娠早期時(shí)應(yīng)終止妊娠，如已到分娩中期，引產(chǎn)的出血和感染危險(xiǎn)更大，且不能減少PAAA孕婦的死亡率，因此可在積極治療時(shí)繼續(xù)妊娠，到對(duì)于急性PAAA的治療效果不佳，尤其是造血細(xì)胞嚴(yán)重減少者，易出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒生命，應(yīng)考慮終止妊娠。

　　2.選擇合適的分娩方式

分娩期盡量經(jīng)陰道分娩，縮短第2產(chǎn)程，防止第2產(chǎn)程用力過(guò)度，造成腦等重要臟器出血或胎兒顱內(nèi)出血?？蛇m當(dāng)助產(chǎn)，防止產(chǎn)傷，產(chǎn)后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，認(rèn)真縫合傷口，防止產(chǎn)道血腫形成。有產(chǎn)科手術(shù)指征者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)一并將子宮切除為宜，以免引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。

　　3.產(chǎn)褥期繼續(xù)支持療法

應(yīng)用宮縮劑加強(qiáng)宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血;應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。

　　4.促造血治療

(1)雄激素：①丙酸睪丸酮50～100mg/d，深部肌注。②康力龍2mg，3/d，口服。③達(dá)那唑0.2，3/d，口服。療程至少3個(gè)月以上。有效后應(yīng)持續(xù)1～2年。適用于慢性型。

　　5. 改善微循環(huán)藥物

①654-2，20～40mg，3/d，每日遞增10～20mg，直至240～300mg，1個(gè)月為1療程，休息7d繼續(xù)第二療程。②一葉秋堿8mg，2/d或6mg，1/d，肌注，持續(xù)2～6個(gè)月。③硝酸士的寧，每周肌內(nèi)注射5d，劑量分別為1、2、3、3、4mg，休息2d，或每2周注射10d，劑量分別為1、1、2、2、3、3、3、4、4、4mg，休息4d。均適用于慢性型。

　　支持治療是妊娠期間再生障礙性貧血的主要治療方法。再生障礙性貧血在外周血象上表現(xiàn)為三系皆低，其直接后果為嚴(yán)重的貧血、感染和出血。為了保證胎兒的氧供，血紅蛋白應(yīng)維持在8g/dl以上，嚴(yán)重的貧血易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩以至胎死宮內(nèi)，因此對(duì)嚴(yán)重貧血的患者必須間斷輸血。而且，此類患者白細(xì)胞降低使其易患嚴(yán)重的感染，對(duì)孕婦本人來(lái)講可能是致命的，也可能導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎對(duì)胎兒造成不利影響，但是，由于成熟粒細(xì)胞在外周血的壽命只有幾天，只有持續(xù)輸注，才能達(dá)到預(yù)防和控制感染的目的，代價(jià)昂貴，因此，大多數(shù)作者認(rèn)為，只有在確實(shí)發(fā)生了嚴(yán)重感染的病歷，白細(xì)胞輸注才是適應(yīng)癥。有的作者采用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)升白細(xì)胞，對(duì)于尚有部分造血功能的患者取得了良好的效果，但對(duì)粒細(xì)胞缺乏或粒細(xì)胞嚴(yán)重減少的重癥病例無(wú)效。現(xiàn)在還沒(méi)有關(guān)于G-CSF用于孕婦的大規(guī)模對(duì)照研究，由于G-CSF可以通過(guò)胎盤屏障，可導(dǎo)致胎兔白細(xì)胞增高及白細(xì)胞在骨髓和脾臟的儲(chǔ)存增加，但無(wú)致畸作用，用于孕婦也有使新生兒白細(xì)胞升高的報(bào)道，可預(yù)防新生兒感染。由于再障患者于產(chǎn)后最易發(fā)生感染，我們預(yù)防感染的經(jīng)驗(yàn)是預(yù)防性使用大劑量蓉生靜丙(IVIG)(0.8g/Kg/d，結(jié)束分娩前連用三天)配以合理的抗生素使用，取得了較好的效果，且未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。另外，血小板計(jì)數(shù)低于20X109/L時(shí)就有自發(fā)出血的危險(xiǎn)性，所以輸單采血小板也是必須的。如果輸注由單一供者提供的血小板或HLA配型相符的血小板則更好，可減少血小板抗體的產(chǎn)生，提高今后骨髓移植的成功率。

　　二、預(yù)后

　　關(guān)于再生障礙性貧血和妊娠的關(guān)系，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：妊娠不是再生障礙性貧血的病因，不誘發(fā)或促進(jìn)再生障礙性貧血的發(fā)生，妊娠合并再生障礙性貧血往往是兩者在妊娠時(shí)的偶合，或者有的病人妊娠前就已發(fā)病，妊娠以后病情加重才被認(rèn)識(shí)而診斷。因此，不是所有再生障礙性貧血病人必須終止妊娠。但是，再生障礙性貧血(再障)有約50%患者為病因不明的原發(fā)性再障，部分患者繼續(xù)發(fā)于化學(xué)物質(zhì)、藥物、電離輻射、病性肝炎，還有些患者可能為自身免疫因素引起。在障合并妊娠互相產(chǎn)生不利影響，但是妊娠是否為再障致病原因，目前尚無(wú)同意觀點(diǎn)。多數(shù)人認(rèn)為妊娠不適再障的病因，但妊娠很易使再障趨勢(shì)加重，故對(duì)孕婦不利。由于妊娠期血液稀釋，貧血更明顯，容易發(fā)生貧血性心臟病等病癥，甚至導(dǎo)致心衰、病情惡化、白細(xì)胞及血小板減少等，再障孕婦還易感染和出血，容易發(fā)生妊娠高血壓綜合癥，使病情進(jìn)一步加重。因此通常強(qiáng)調(diào)處于生育年齡的再障患者應(yīng)避孕，一旦妊娠應(yīng)在孕早期施行人工流產(chǎn)手術(shù)。而且，產(chǎn)后出血和感染率發(fā)生率高，是妊娠合并再生障礙性貧血孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。

　　如果妊娠后血紅蛋白<60g/L，妊娠早期應(yīng)在充分準(zhǔn)備的條件下住院人工流產(chǎn)。如果已到妊娠中期，由于引產(chǎn)的出血和感染的危險(xiǎn)比自然分娩要大，且終止妊娠并不能減少再生障礙性貧血孕產(chǎn)婦的死亡率，因此可在積極支持療法的同時(shí)繼續(xù)妊娠。對(duì)于繼續(xù)妊娠的病人應(yīng)和血液科醫(yī)師密切配合。制訂周密的治療方案。必要時(shí)住院詳細(xì)觀察和治療。接受嚴(yán)格系統(tǒng)的圍生期保健。積極防治妊娠并發(fā)癥。

　　妊娠足月以后，如無(wú)產(chǎn)科指征，應(yīng)盡量陰道分娩，減少手術(shù)產(chǎn)，最好實(shí)行計(jì)劃分娩;在宮頸成熟以后，經(jīng)過(guò)輸全血或成分血，血紅蛋白達(dá)到80g/L左右，血小板達(dá)到20×109/L(2萬(wàn))以上，在準(zhǔn)備足夠新鮮血的情況下促分娩發(fā)動(dòng)。分娩時(shí)盡量避免組織損傷，仔細(xì)檢查并完善縫合傷口。

　　感染也是妊娠合并再障死亡的重要原因。產(chǎn)后感染是白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低者的一大問(wèn)題。單純的抗生素預(yù)防效果不甚理想。靜脈滴注免疫球蛋白不僅有抗感染作用，且對(duì)疾病本身治療和將來(lái)的骨髓移植均有益處。感染預(yù)防還涉及產(chǎn)科手術(shù)問(wèn)題，必須全面考慮是否手術(shù)和手術(shù)方式。一般高危患者應(yīng)盡早剖腹產(chǎn)，甚至同時(shí)切除子宮以避免發(fā)生出血和感染。

　　產(chǎn)后及時(shí)地使用宮縮劑，加速胎盤剝離和排出。有效地促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。臨床產(chǎn)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。在產(chǎn)褥期更應(yīng)密切觀察有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)，繼續(xù)以抗生素，輔以適當(dāng)?shù)拇龠M(jìn)子宮復(fù)舊的中藥治療。有人主張，如有產(chǎn)科指征必須行剖宮產(chǎn)時(shí)，可將子宮切除，以免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的出血和感染。吳靜等(1996)年報(bào)道，對(duì)妊娠合并再生障礙性貧血的病人，嚴(yán)格把好圍生期保健關(guān)，妊娠分娩關(guān)和新生兒護(hù)理關(guān)，可明顯改善母兒預(yù)后。

　　一般認(rèn)為，孕期血紅蛋白>60g/L對(duì)胎兒影響不大。分娩后能存活的新生兒，一般血象正常，極少發(fā)生再障。血紅蛋白≤60g/L者可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎及死產(chǎn)。

　　再障的預(yù)后與其類型有關(guān)。重型和非常重型AA治療困難，死亡率高，急性再障多于發(fā)病1年內(nèi)死亡，顱內(nèi)出血和嚴(yán)重感染是最常見死因。慢性再障經(jīng)積極治療后有30%～50%的患者可以治愈。