小腸瘺一般治療
一、治療
小腸內(nèi)瘺的治療首先要解決原發(fā)病變
如為腸Crohn病或其他腹腔內(nèi)炎性病變所致，應(yīng)先控制原發(fā)病的急性病變，然后施行手術(shù)治療?？墒┬袉渭儻浛谛扪a(bǔ)術(shù)，如膽囊十二指腸瘺可在分離二者間粘連后切除十二指腸瘺口四周的疤痕組織后橫行縫合創(chuàng)口，再切除病變的膽囊。如內(nèi)瘺處腸管有疤痕狹窄、腫瘤或重度炎癥等，宜切除病變腸段作對(duì)端吻合。
二、小腸外瘺的治療因不同病期而異
以下分三個(gè)時(shí)期來(lái)敘述，但需指出，下述時(shí)間的劃分只是大致的，是可以根據(jù)不同病人而變化的。
1、早期
腹膜炎期，大致在發(fā)病后2～4周以內(nèi)。治療的關(guān)鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時(shí)糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂，注意保護(hù)瘺口周圍皮膚。
(1)發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，即予徹底引流：
診斷腹膜炎或腹腔膿腫后，可作短時(shí)間準(zhǔn)備后及早剖腹引流。吸盡膿液，找出瘺口，沖洗腹腔后安置雙套管引流。注意有多發(fā)膿腫的可能而勿遺漏。引流管宜放到瘺口附近的最低位。最好在雙套管上另固定一根細(xì)塑料管以作沖洗用，可不斷用含抗生素的無(wú)菌水沖洗膿腔和引流管，以保證良好引流。
(2)糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂：
很多腸瘺患者有血管內(nèi)和組織間液的重度丟失。所以在剖腹引流前應(yīng)首先糾正低血容量，并補(bǔ)充足量的等滲液。同時(shí)安放胃腸減壓使胃腸道處?kù)豆δ莒o止?fàn)顟B(tài)，減少分泌，減低丟失量。引流術(shù)后的補(bǔ)液量和組成可參考腸瘺引流量和胃腸減壓量，尿量，皮膚的彈性等加以調(diào)節(jié)，尚可測(cè)定電解質(zhì)和血?dú)夥治鲆粤私怆娊赓|(zhì)和酸鹼平衡的紊亂程度，必要時(shí)亦可測(cè)定中心靜脈壓。一般在治療頭幾天內(nèi)即可完全糾正，以后再根據(jù)喪失量予以補(bǔ)充以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
(3)應(yīng)用抗生素以控制感染擴(kuò)散：
可應(yīng)用一種廣譜抗生素和一種氨基甙類藥物，如疑有厭氧菌可加用甲硝達(dá)唑。必須強(qiáng)調(diào)的是，抗生素不能替代手術(shù)引流，只能作為手術(shù)治療時(shí)的輔助措施。如經(jīng)過(guò)上述治療后仍繼續(xù)有感染中毒現(xiàn)象，提示尚有腹腔膿腫存在的可能，須重復(fù)攝片及B超檢查，必要時(shí)作CT檢查以發(fā)現(xiàn)膿腫予以處理。
(4)控制腸瘺，防止皮膚糜爛：
小腸瘺尤其高位腸瘺由於含大量消化酶，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，且影響瘺管的手術(shù)治療。對(duì)不同病人應(yīng)設(shè)計(jì)不同的收集腸瘺液的方法。除最常用的雙套管負(fù)壓持續(xù)吸引的方法外，尚可讓病人俯臥在分開的被褥上，讓瘺口處?kù)渡眢w的最低位。每日記錄引流液量以了解瘺的發(fā)展，并據(jù)以決定補(bǔ)液量。瘺口周圍皮膚必須涂氧化鋅軟膏，Karaya膠等以防止皮膚糜爛。
2、中期
大致為病后第2、3個(gè)月。腹腔內(nèi)感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續(xù)注意保持良好引流和控制感染外，繼續(xù)保護(hù)瘺口旁皮膚。更重要的是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，爭(zhēng)取腸瘺自行閉合。
腸瘺的死亡原因除感染未能控制而合并膿毒癥外，另一重要原因乃營(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕，貧血和低蛋白血癥。這是由於從腸瘺喪失過(guò)多，而熱卡的攝入不足。很多作者強(qiáng)調(diào)治療腸瘺時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)的重要作用。南京軍區(qū)總院報(bào)告血清白蛋白低於2.5g/dl者33.8%死亡，高於2.5g/dl者僅L6%死亡。
補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法有多種，應(yīng)根據(jù)具體情況予以選擇：
(1)靜脈營(yíng)養(yǎng)：
腸瘺初期不可經(jīng)口進(jìn)食，因?yàn)槭澄锟稍谀c道內(nèi)刺激消化液分泌而增加腸液的丟失，加重營(yíng)養(yǎng)不良。所以在腸瘺的初期安放胃腸減壓讓胃腸道休息是必要的。在水和電解質(zhì)紊亂糾正后即可開始靜脈營(yíng)養(yǎng)。祗需控制感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)完全可以使病人獲得正氮平衡并保持滿意的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。如有必要，靜脈營(yíng)養(yǎng)可在腸瘺的整個(gè)治療過(guò)程繼續(xù)應(yīng)用。腸瘺病人每日需要熱卡3000卡以上，外周靜脈補(bǔ)液難以完成這一要求，需在中心靜脈內(nèi)插管。長(zhǎng)期大靜脈內(nèi)插管要注意防止導(dǎo)管感染。有關(guān)靜脈營(yíng)養(yǎng)的具體方法可參閱第4章外科代謝和營(yíng)養(yǎng)。
(2)經(jīng)導(dǎo)管或經(jīng)口進(jìn)食：
從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，經(jīng)消化道給營(yíng)養(yǎng)優(yōu)於經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c粘膜自身的代謝很大部分依靠腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物。方法根據(jù)瘺位置而異。高位瘺可經(jīng)口插管至瘺口下方灌注高熱量高蛋白流質(zhì)食物或混合奶，亦可在瘺遠(yuǎn)端作空腸造口灌注營(yíng)養(yǎng)。低位瘺如回腸遠(yuǎn)段或結(jié)腸瘺可經(jīng)口進(jìn)正常飲食或要素飲食。中段腸瘺的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充較為困難，往往除靜脈營(yíng)養(yǎng)外以給要素飲食效果較好。要素飲食含有大多數(shù)為單純分子形式的營(yíng)養(yǎng)物，包括寡肽氨基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，并按需加無(wú)機(jī)物和維生素。
通過(guò)以上治療，約40～70%的腸瘺可自行愈合。
3、后期
指腸瘺發(fā)生3個(gè)月后。此時(shí)營(yíng)養(yǎng)維持滿意，胃腸道功能已恢復(fù)，如腸瘺未愈合，可進(jìn)行手術(shù)治療。
在手術(shù)前可試用較簡(jiǎn)單的堵塞療法：腸瘺遠(yuǎn)側(cè)應(yīng)當(dāng)無(wú)梗阻，局部無(wú)腫瘤，膿腫或異物。當(dāng)瘺口不大，瘺管尚未上皮化時(shí)，可用各種簡(jiǎn)單的堵塞瘺口的方法，如油紗布填塞，醫(yī)用膠填塞，橡膠片堵塞等等。如仍無(wú)效，可施行手術(shù)治療。
(1)單純腸瘺修補(bǔ)術(shù)：
適用於瘺口較小、周圍感染基本控制者，應(yīng)切除瘺口周圍疤痕后再縫合，否則易失敗。多數(shù)小的內(nèi)瘺適宜於施行修補(bǔ)術(shù)。一些手術(shù)后吻合口漏的早期也可試行修補(bǔ)術(shù)，但失敗率高。近年來(lái)用腸段漿膜片貼補(bǔ)覆蓋修補(bǔ)處，可提高修補(bǔ)成功率。
(2)瘺口部腸段切除吻合：
是腸瘺手術(shù)治療最常應(yīng)用的方法，也是效果最好的方法。
(3)腸瘺曠置術(shù)：
適用於瘺口部腸曲粘連成團(tuán)難以分離時(shí)，在粘連團(tuán)外分離出遠(yuǎn)近側(cè)兩腸段予以切斷后將遠(yuǎn)近兩游離腸段對(duì)端吻合恢復(fù)腸通路，粘連團(tuán)兩端殘端或縫閉或作腹壁造口，待瘺愈合后再作二期手術(shù)切除粘連腸團(tuán)。
三、預(yù)后
小腸外瘺的死亡率為10%～20%，在其預(yù)后因素中，患者的年齡、腸外瘺的病因、腹腔感染、瘺口的部位和數(shù)目、腸液引流量的多少均是影響其預(yù)后的因素。如70歲以上的小腸外瘺死亡率達(dá)62%;高流量瘺的死亡率超過(guò)20%;多發(fā)瘺的死亡率高于單發(fā)瘺;正常腸段的腸瘺死亡率不足20%，而病例腸段可達(dá)48%，放射性腸炎達(dá)77%，新生物腸段為54%;急診手術(shù)引起腸瘺的危險(xiǎn)性較擇期性手術(shù)增加3～4倍;伴有腹腔感染者的腸瘺死亡率高。
