惡性間皮瘤一般治療

　惡性間皮瘤西醫(yī)治療

　一、治療：

　　目前雖有多種方法治療彌漫性間皮瘤，但尚無非常有效的治療方法，對(duì)于不同的病人、不同的醫(yī)療條件，選擇治療的方法有很大不同，但經(jīng)過某種方法治療，國(guó)內(nèi)外均有少數(shù)病人活過5年，最長(zhǎng)者達(dá)22年，大多數(shù)人認(rèn)為可能與腫瘤自然生存時(shí)間和分期有關(guān)。按Butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為4期。

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)，Ⅰ期上皮型惡性胸膜間皮瘤有可能長(zhǎng)期生存，根據(jù)病變侵襲范圍選擇胸膜剝脫切除術(shù)或胸膜連同累及的組織整塊切除(胸膜肺切除術(shù)、胸膜胸壁切除術(shù)等)。對(duì)Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理類型的病例，無論治與不治，采用根治性或姑息性手術(shù)及使用化療和放療療效與否，治療后的生存曲線基本相同，其平均生存時(shí)間為18個(gè)月，約10%病例活過了3年。目前的趨勢(shì)是將外科手術(shù)、化療、放療以及支持治療等措施綜合起來，即爭(zhēng)取行腫瘤減量術(shù)，以便行組織間放療或外部放療。放療后再輔以化療。以控制胸腔積液的再生速度和減輕胸部疼痛癥狀。

1.姑息性治療：

惡性胸膜間皮瘤病人的胸腔積液，穿刺吸出后很快又會(huì)出現(xiàn)，用化學(xué)藥劑注入胸膜腔內(nèi)，造成胸膜粘連，大多數(shù)病人的胸腔積液得到控制，這樣胸膜固定術(shù)如果失敗或在擬行診斷性開胸的病人，應(yīng)考慮做胸膜剝脫術(shù)。

　　惡性胸膜間皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及開胸切口播散，但所引起的皮下沉積物很少引起癥狀，因此不必治療，倘若給予病人治療，這些皮下結(jié)節(jié)還可以作為觀察療效的指標(biāo)。

　　惡性胸膜間皮瘤病人的胸痛是最難處理的癥狀，在晚期特別嚴(yán)重，終日持續(xù)不停，對(duì)放療無反應(yīng)，應(yīng)給予足夠鎮(zhèn)靜止痛劑，包括鴉片類制劑以減輕疼痛，安度生命的最后時(shí)刻。

　　2.外科治療：

傳統(tǒng)的手術(shù)方法有：壁/臟層胸膜切除和胸膜全肺切除。這兩種方法被認(rèn)為是腫瘤多聯(lián)治療中的減瘤方法。用上述任意一種手術(shù)方法完成腫瘤減滅術(shù)使得輔助性放化療的局部效果最大化。

　　1)擴(kuò)大性胸膜肺切除術(shù)：

即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、縱隔和心包。此術(shù)式只適用于Ⅰ期上皮型惡性胸膜間皮瘤的病例。嚴(yán)重心肺功能損害是此術(shù)的禁忌證。在第4肋間做一標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)開胸切口，將堅(jiān)韌而增厚的壁層胸膜和腫瘤結(jié)節(jié)一起，鈍性從胸壁剝離，此操作會(huì)引起廣泛出血，可壓迫、電灼和縫扎仔細(xì)徹底止血。然后，將縱隔胸膜從肺門的頂部分開，切除氣管旁淋巴結(jié)。在前面，于肺尖水平，結(jié)扎乳內(nèi)動(dòng)脈和靜脈，從前胸壁切除與這些血管和胸膜一起的所有可見淋巴結(jié)。在后面，切除食管旁和氣管隆突區(qū)的淋巴結(jié)。從左側(cè)后面相應(yīng)部分切開心包。此時(shí)要決定先切肺或先切除膈肌，此順序取決于腫瘤侵犯的部位及其延伸的范圍。橫斷肺門和血管及支氣管，處理方法像在任何心包內(nèi)(擴(kuò)大性)全肺切除一樣。胸膜下部不像膈肌那樣低位，可在游離胸膜后，在胸膜下部皺褶外切除膈肌。為充分暴露，一般要在同側(cè)8～10肋間作第2個(gè)切口。因術(shù)中置病人于側(cè)臥位，在切除膈肌后，肝臟傾向于由上向縱隔移位，壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致心跳和血流障礙。切除膈肌后，其缺損可用Maxkx網(wǎng)或滌綸硅質(zhì)材料修復(fù)，也有人用硬脊膜修復(fù)。無論采用任何材料和技術(shù)，都必須做到嚴(yán)密不漏，以防止血液或胸腔積液由胸腔流入腹腔;應(yīng)該用連續(xù)縫合法，將膈肌的替代物牢固縫合膈的殘余邊緣，使腹內(nèi)臟器不能突入或疝人胸腔內(nèi)。關(guān)胸前應(yīng)連接胸管于吸引器負(fù)壓吸引。擴(kuò)大性胸膜肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率為10%～25%，但療效并不比胸膜切除術(shù)好，故不建議廣泛應(yīng)用。胸膜全肺切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：①這種方法可以在胸膜腔完全封閉的患者中實(shí)施;②因?yàn)橐亚谐朔谓M織，術(shù)后可以進(jìn)行大劑量放療;③近期資料表明中位生存期(21個(gè)月)較前提高，手術(shù)死亡率(<5%)較前明顯下降。 胸膜全肺切除術(shù)當(dāng)然也有一定缺點(diǎn)。這些包括患者對(duì)全肺切除的耐受性，例如手術(shù)死亡率高于胸膜切除術(shù)，尤其是老年患者。

　　2)胸膜切除術(shù)：

此術(shù)非根治性，因腫瘤常累及其下面的肺臟。此手術(shù)并不能改善惡性胸膜間皮瘤病人的生存時(shí)間，但似乎能控制胸腔積液，改善病人的生活質(zhì)量。此外，惡性胸膜間皮瘤所引起的胸痛，有時(shí)在切除胸膜后能緩解，對(duì)懷疑為惡性胸膜間皮瘤的病例，擬做診斷性開胸活檢時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)做胸膜切除術(shù)。有大量胸腔積液，而化學(xué)性胸膜固定術(shù)失敗的病例，也可考慮做胸膜切除術(shù)。由上所述，胸膜切除術(shù)是姑息性手術(shù)，其目的是切除壁層胸膜和部分臟層胸膜，以預(yù)防胸腔積液復(fù)發(fā)及減輕胸痛癥狀。一般沿第6肋間做后外側(cè)切口開胸，鈍性或銳性游離壁層和部分被腫瘤累及的臟層胸膜，分別從胸壁和肺臟分開后摘除，此操作會(huì)引起廣泛出血，可縫扎、電灼和壓迫止血，為預(yù)防因熱傳導(dǎo)造成脊髓或臂神經(jīng)叢受損，在脊柱旁及胸腔頂切除腫瘤時(shí)，最好使用高頻氬氣刀。特別要小心留住胸腔頂部及縱隔區(qū)的神經(jīng)和血管，盡可能切除腫瘤組織，減小其容積，有利于術(shù)后放療和化療。術(shù)畢置胸腔閉式引流負(fù)壓吸引。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括低手術(shù)死亡率(<2%)，且保留了肺組織，這樣使心肺功能較差的患者可以耐受手術(shù)。缺點(diǎn)包括以下4點(diǎn)：①如果胸膜腔完全消失，這種手術(shù)方法在技術(shù)上是不可行的;②對(duì)術(shù)后胸腔放療劑量有所限制;③很快局部復(fù)發(fā);④在葉裂部位很難進(jìn)行細(xì)胞減滅術(shù)。壁/臟層胸膜切除術(shù)與胸膜全肺切除術(shù)相比細(xì)胞減滅的數(shù)量有限。在葉裂部位尤其明顯。

　　3.化學(xué)治療：

蒽環(huán)類藥劑被認(rèn)為對(duì)惡性胸膜間皮瘤有效，其次是順鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春地辛(長(zhǎng)春花堿酰胺)等，近年來，統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)外以阿霉素為主的化療方案，總有效率為20%左右，化療持續(xù)到病情不加劇為止?，F(xiàn)在輔助化療方案改為卡鉑及紫杉醇(泰素)，以避免阿霉素的心臟并發(fā)癥。術(shù)后4～6周接受4～6個(gè)周期的化療。

　　4.放射治療：

大塊腫瘤局部額外給予擴(kuò)大性體外放療被認(rèn)為有效，能緩解某些病例的胸痛及控制胸液，但對(duì)疾病本身并無療效。體外照射40Gy以上有姑息性療效，50～55Gy照射緩解率為67%，少數(shù)病人生存5年以上，但幾乎所有病人仍死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

　　腔內(nèi)放療對(duì)少數(shù)惡性胸膜間皮瘤有某些反應(yīng)，且少數(shù)病人長(zhǎng)期療效，看來有一線希望。主要用的核素是放射性金，它與覆蓋漿膜腔的細(xì)胞有親和性，特別適合于治療彌漫性腫瘤，例如間皮瘤。其主要治療效果是由于β質(zhì)粒的放射性，它的穿透力達(dá)2～3mm，對(duì)早期腫瘤最有效，但很難發(fā)現(xiàn)早期惡性胸膜間皮瘤的病例。早年應(yīng)用膠體198Au(金)注入胸膜腔內(nèi)，有活過5年的少數(shù)病例，由于防護(hù)困難，目前已很少應(yīng)用。綜合治療如手術(shù)中照射或核素132Ⅰ、192Ⅰr、32P植入腔內(nèi)以及術(shù)后體外放療加化療等措施，均無遠(yuǎn)期治愈者。

　　5.生物免疫基因治療：

胸膜腔內(nèi)γ-干擾素(γ-IFN)注射已應(yīng)用于一項(xiàng)多中心的Ⅰ期臨床研究。Boutin等在ⅠA期患者應(yīng)用胸腔內(nèi)注射γ-干擾素取得了61.5%的有效率。一項(xiàng)在術(shù)中切除腫瘤后胸腔內(nèi)應(yīng)用光動(dòng)力學(xué)治療(PDT)的Ⅰ期臨床研究顯示近期應(yīng)用光敏感劑和激光作為治療手段的可能。在基因治療方面，應(yīng)用DNA aN作為自殺基因，該基因編碼的一種酶可以在腫瘤細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生毒性產(chǎn)物從而導(dǎo)致細(xì)胞的死亡。體外實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物模型的結(jié)果證明該法很有前途。在人類的Ⅰ期臨床研究中證明腺病毒抗體和中和抗體的上升。

　　二、預(yù)后：

　　1.研究發(fā)現(xiàn)由手術(shù)到首次復(fù)發(fā)的間期平均為19個(gè)月(5～51個(gè)月)。手術(shù)復(fù)發(fā)最常見的為同側(cè)胸腔，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少見到。首次復(fù)發(fā)患者中35%為局部復(fù)發(fā)，26%為腹部，17%為對(duì)側(cè)胸腔，8%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。