冠狀動(dòng)脈終止異常一般治療
一、治療
冠狀動(dòng)脈瘺的自然病程演變尚不肯定。冠狀動(dòng)脈瘺自然閉合極為少見。自行破裂亦極罕見。冠狀動(dòng)脈瘺于出生時(shí)或童年期呈現(xiàn)后，瘺口小者可持續(xù)存在且不增 大；中等度大小的瘺口可逐漸增大，但進(jìn)展緩慢，常需歷時(shí)15年以上；瘺口巨大者則在嬰兒期或進(jìn)入青年期后可呈現(xiàn)氣急、充血性心力衰竭和心絞痛。由于大多數(shù) 病例瘺口一般不大，50歲以上才開始出現(xiàn)長期左室充盈容量增多的臨床癥狀。約5～10％的病人可并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，任何年齡均可發(fā)生。
冠狀動(dòng)脈瘺的唯一治療方法是施行外科手術(shù)，閉合冠狀動(dòng)脈與心腔之間的異常通道。1947年Biorck，Crafoord首先施行結(jié)扎術(shù)治療1例冠狀 動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺獲得成功。Xwan等于1959年在體外循環(huán)下施行冠狀動(dòng)脈瘺縫閉術(shù)。
臨床上呈現(xiàn)心室充盈負(fù)荷增多、充血性心力衰竭、心肌供血不足和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等癥狀的病人，診斷明確后即應(yīng)考慮外科治療。對于冠狀動(dòng)脈瘺口小、分流量 少、肺循環(huán)與體循環(huán)血流量比率小于1.3、臨床上無癥狀的嬰兒或幼童病例的手術(shù)適應(yīng)證，意見尚不一致。有的作者認(rèn)為可長期隨診觀察，如冠狀動(dòng)脈瘺趨向增大 或臨床上呈現(xiàn)癥狀時(shí)，再考慮手術(shù)治療。另一種意見是冠狀動(dòng)脈瘺自行閉合的可能性極少，手術(shù)治療比較簡便安全，治療效果良好，為了預(yù)防長大后可能發(fā)生的各種 并發(fā)癥，診斷明確后均應(yīng)在童年期施行手術(shù)治療。
手術(shù)操作方法可根據(jù)病變情況選用：
①冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；
②冠狀動(dòng)脈瘺切線縫閉術(shù)；
?、酃跔顒?dòng)脈切開縫閉瘺口術(shù)；
?、芙?jīng)心腔切口縫閉瘺口術(shù)。
前兩種手術(shù)方法可不需應(yīng)用體外循環(huán)，后兩種手術(shù)則必需在體外循環(huán)下進(jìn)行操作。操作技術(shù)：仰臥，前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包膜，病變的冠狀動(dòng)脈在心肌表面呈現(xiàn) 纖曲擴(kuò)張的血管，甚易辨認(rèn)，瘺口部位?？蓚兊秸痤?。心臟前壁冠狀動(dòng)脈瘺且瘺口位于冠狀動(dòng)脈主支或分支的終末端者可作冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；在靠近瘺口處，游離冠 狀動(dòng)脈后先暫行阻斷至震顫完全消失，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖5～10分鐘，如無心肌缺血征象，即可用縫線雙重結(jié)扎或予以切斷。冠狀動(dòng)脈有瘺口數(shù)個(gè)位于主支的下壁者則宜作冠狀動(dòng)脈瘺切線縫閉術(shù)：在病變冠狀動(dòng)脈下方穿越淺層心肌，并列放置數(shù)針與血管呈垂直方向的交鎖褥式縫線，暫行收緊縫線至震顫消失，心電圖監(jiān)測無心肌 缺血征象后即可逐一結(jié)扎縫線，封閉瘺口。
冠狀動(dòng)脈瘺位于左側(cè)房室溝，累及回旋支或右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段，顯露比較困難或呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大，需行部分切除術(shù)。瘺口部位不在冠狀動(dòng)脈的終末端者則需在體外循環(huán)下施行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)瘺口縫閉術(shù)。建立體外循環(huán)之前應(yīng)先在心肌表面放置縫線，精確標(biāo)明冠狀動(dòng)脈瘺的部位，以防建立體外循環(huán)后局部震顫消失，難于確定病變部位。建立體外循環(huán)結(jié)合低溫后阻斷升主動(dòng)脈，縱向切開病變的冠狀動(dòng)脈，縫合瘺口，再縫合冠狀動(dòng)脈切口。如病變的冠狀 動(dòng)脈呈動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大，則可部分切除冠狀動(dòng)脈瘤壁，再行縫合。極少數(shù)病例需切除動(dòng)脈瘤，植入一段大隱脈。冠狀動(dòng)脈瘺破入心房、心室或肺動(dòng)脈者則可在體外循環(huán) 結(jié)合低溫下，阻斷升主動(dòng)脈，切開冠狀動(dòng)脈瘺通入的心腔或血管腔，在腔內(nèi)縫閉瘺口。
冠狀動(dòng)脈瘺外科治療效果良好，并發(fā)巨大冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤者則手術(shù)危險(xiǎn)性增高，手術(shù)死亡率約為2％。術(shù)后心肌梗塞并發(fā)率約為3～6％。4％的病人術(shù)后冠狀動(dòng)脈瘺復(fù)發(fā)。術(shù)后長期隨診，臨床癥狀消失，心功能恢復(fù)正常。
二、預(yù)后
冠狀動(dòng)脈瘺的自然病程演變尚不肯定，冠狀動(dòng)脈瘺自然閉合極為少見，自行破裂亦極罕見，冠狀動(dòng)脈瘺于出生時(shí)或童年期呈現(xiàn)后，瘺口小者可持續(xù)存在且不增大；中等度大小的瘺口可逐漸增大，但進(jìn)展緩慢，常需歷時(shí)15年以上；瘺口巨大者則在嬰兒期或進(jìn)入青年期后可呈現(xiàn)氣急，充血性心力衰竭和心絞痛，由于大多數(shù)病例瘺口一般不大，50歲以上才開始出現(xiàn)長期左室充盈容量增多的臨床癥狀，約5～10％的病人可并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，任何年齡均可發(fā)生。
