老年人急性胰腺炎一般治療
一、治療
老年急性胰腺炎處理原則除抑制胰液分泌，抑制胰酶活性，積極防治并發(fā)癥外，還應(yīng)特別重視積極的支持治療，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡早明確病因;應(yīng)用藥物時(shí)應(yīng)選擇腎毒性小的藥物;積極應(yīng)用廣譜抗生素;對有手術(shù)適應(yīng)證的應(yīng)盡早行手術(shù)治療。
1.內(nèi)科治療
(1)一般治療：
?、俜e極的支持治療：
加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，國外通過積極的治療手段，已將老年急性胰腺炎死亡率降至5%，輕、中度無死亡。
A.支持治療：包括給予高熱量全胃腸外營養(yǎng)，多數(shù)學(xué)者主張中心靜脈全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。TPN的應(yīng)用對重型胰腺炎的優(yōu)點(diǎn)有：減少胃腸負(fù)擔(dān)而達(dá)到補(bǔ)充營養(yǎng)的需要;增強(qiáng)患者機(jī)體免疫功能，有利于炎癥的恢復(fù);可作為手術(shù)前準(zhǔn)備。常用配方為每天葡萄糖300～650g，氨基酸750ml，并間以人血白蛋白或血漿;10% 氯化鉀40ml;如血壓不低可以加25% MgSO4 8～10ml;胰島素按糖量適當(dāng)給予;對于血脂正常者可給予脂肪乳劑注射液150～350g/d。
B.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測心電圖、胸片、中心靜脈壓、血?dú)庾兓苑e極預(yù)防心肺并發(fā)癥;監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)及酸堿平衡以防治糖尿病及電解質(zhì)紊亂;利用B超和CT檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并防治胰腺、胰周及腹腔膿腫和胰腺假性囊腫形成。
②搶救休克：
出現(xiàn)休克為預(yù)后不良征兆，應(yīng)積極搶救。一般主張?jiān)缙诖罅快o脈應(yīng)用抗胰酶活性藥物，給予足夠的輸血、血漿、人血白蛋白等。因?yàn)檠装Y和壞死?？蓙G失大量血漿和全血，多者可達(dá)體重的30%。輸液時(shí)要測中心靜脈壓，根據(jù)壓力變化調(diào)整液量，以免影響心肺功能。升壓藥只能暫時(shí)收效，盡量少用。皮質(zhì)激素效果不肯定，可降低抗感染能力，使血糖升高，且有誘發(fā)胰腺炎之嫌，故不主張使用。
?、劭股氐膽?yīng)用：
應(yīng)積極應(yīng)用廣譜抗生素。老年人抵抗能力差，易致多種感染，在出血壞死性胰腺炎中，無感染和有感染時(shí)病死率分別為10%和30%，可見預(yù)防感染對改善預(yù)后大有幫助。由于老年人急性胰腺炎以膽源性最常見，因此對老年患者主張常規(guī)應(yīng)用抗生素。如果出現(xiàn)胰腺感染時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌和抗G 菌抗生素，亞胺培南-西司他丁鈉(泰能)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等穿透力強(qiáng)，常作為首選藥物。
?、芗m正水電解質(zhì)平衡：
由于嘔吐、禁食及胃腸減壓丟失水分和電解質(zhì)較多，應(yīng)盡早補(bǔ)充。每天需要5%葡萄糖1000ml及10%葡萄糖2000ml，尚須補(bǔ)償胃腸減壓流出的液體量。注意血鉀、血鈣變化，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。
⑤搶救呼衰：
發(fā)現(xiàn)呼吸增快時(shí)，應(yīng)監(jiān)測血?dú)庾兓?。如PaO2降低即為呼吸功能不全的象征，應(yīng)及時(shí)給予濕化氧氣吸入，必要時(shí)氣管切開行人工呼吸器給氧。
⑥腹痛：
對有劇痛者應(yīng)盡早控制。因劇痛不但影響病情恢復(fù)，還可影響心功能。應(yīng)用哌替啶或嗎啡時(shí)均需并用阿托品，以防Oddi氏括約肌痙攣。哌替啶50～100mg或嗎啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小時(shí)重復(fù)1次。
⑦腹腔灌洗：
本法可清除腹腔內(nèi)胰腺滲出物，以減少對腹膜的刺激，減少毒性物質(zhì)吸收入血循環(huán)。此療法適用于急性出血性壞死型胰腺患者。沖洗液是一種接近等滲的平衡電解質(zhì)溶液，每升含糖15g、鉀4mmol、肝素500U和適量的廣譜抗生素。總之，2L液體在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔內(nèi)保留約30min，然后再靠重力作用引流出來。這種循環(huán)操作每小時(shí)重復(fù)1次。持續(xù)48h至7天不等，可根據(jù)病人的病情而定。
?、嗫刂聘哐牵?p class="article_content_text">重癥胰腺炎可使血糖升高，根據(jù)血糖或尿糖給予相應(yīng)的胰島素治療。靜脈輸葡萄糖時(shí)可加入胰島素，每4小時(shí)查尿糖1次，每天查空腹血糖。根據(jù)血糖、尿糖結(jié)果再調(diào)整胰島素用量。
?、岜M可能早明確病因：
病因不明確易致急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因此在可能條件下應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查以明確病因。系結(jié)石嵌頓者可行乳頭肌切開取結(jié)石術(shù)。系藥物所致者應(yīng)立即停藥。
(2)抑制或減少胰液分泌：
?、俳?、胃腸減壓：
既可減少胃酸促進(jìn)胰液分泌，又可減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生。
?、谝种品置诘乃幬铮?p class="article_content_text"> A.抗分泌藥：既可減少胃酸分泌，減少對胰酶分泌的刺激，又可防止應(yīng)激性胃黏膜病變的發(fā)生。常用者有奧美拉唑40g，靜脈注射，2次/d;西咪替丁(甲氰咪呱)800mg，靜脈滴注，2次/d;法莫替丁40mg，靜脈注射，2次/d。
B.胰島素及高血糖素(胰高血糖素)聯(lián)合應(yīng)用：有抑制脂肪壞死及減少胰腺分泌的作用。5%葡萄糖溶液1000ml中加胰島素(正規(guī)胰島素)20U靜滴，靜滴速度根據(jù)腹痛控制情況而定，通常24h用2L液體。高血糖素(胰高血糖素)：首次1mg加生理鹽水100ml靜滴，以后按10～15μg/kg給予，每天可反復(fù)應(yīng)用2～4次。
C.生長抑素：該藥能拮抗縮膽囊素-促胰酶素，具有器官保護(hù)和細(xì)胞保護(hù)作用。奧曲肽(善得定)：急性胰腺炎時(shí)0.1～0.2mg，每8小時(shí)1次，皮下注射連續(xù)3～7天。
D.其他：如降鈣素、縮膽囊素受體拮抗藥。
(3)抗胰酶活性藥物的應(yīng)用：
近年來已有較多胰蛋白酶類抑制劑問世。有人強(qiáng)調(diào)不論何種類型的胰腺炎均應(yīng)及早用胰酶活性抑制劑，一則可以防止向重型轉(zhuǎn)化，二則可以縮短病程。但此類藥物宜早期應(yīng)用，如果嚴(yán)重病灶形成，藥物并不能逆轉(zhuǎn)。常用的胰酶抑制劑有抑肽酶(trasylol，aprotonin，iniprol)等，均屬多肽類，能阻抑蛋白質(zhì)分解，抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、血管舒緩素、纖溶酶等。
①抑肽酶(trasylol)：每次10萬U，2次/d，靜滴。
?、谝蛛拿?iniprol)每次2萬～4萬U，靜滴。
?、垡蛛拿竌protonin：每天10萬～20萬U甚至50萬U，分2次靜滴。
④葉綠素a：本身無抑制蛋白酶的能力，體內(nèi)代謝后產(chǎn)生的葉綠酸對蛋白酶有強(qiáng)烈的抑制作用。每天20～30mg靜滴。
?、菁迂愼?FOY)：為非肽類合成劑，可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，與抑肽酶(aprotonin)效果相仿。加貝酯(福耶，foy) 100mg相當(dāng)于抑肽酶(aprotinin )5萬～10萬U。根據(jù)病情，開始每日可給100～300mg溶于500～1500ml糖鹽水，以2.5mg/(kg.h)的速度靜脈滴注。2～3天后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。副作用可有低血壓、靜脈炎、皮疹等。
?、轋L7-175：與加貝酯(foy) 療效相仿。為加貝酯(foy)的10倍，用量10mg，2次/d，靜滴。
?、進(jìn)icaclid：這是較加貝酯(foy)更新的一種胰酶抑制劑，對胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、磷酸肌酸激酶有強(qiáng)抑制作用;對羧基肽酶、纖溶酶及脂肪酶有中度抑制作用;對彈性蛋白酶、腸激酶及淀粉酶有輕度抑制作用。該藥能加強(qiáng)溶酶體膜的穩(wěn)定性，改善微循環(huán)起抗休克作用。20萬～25萬U靜脈，1次/d，共1～2周。
?、喟被核?6-氨基己酸，EACA)、氨甲苯酸(對羧基芐胺，PAMBA)：能抑制血管舒緩素，增強(qiáng)血漿抗胰蛋白酶的活性。氨基己酸(EACA) 8～10g靜滴，1～2次/d。氨甲苯酸(PAMBA)0.4～0.6g靜滴，1次/d。
⑨二磷酸胞(核)嘧啶-膽堿(CDP-Cholin)：有抑制磷脂酶A2作用，能改善胰腺炎時(shí)發(fā)生的磷脂質(zhì)代謝異常。用法是500mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，2次/d。根據(jù)癥狀輕重可持續(xù)給藥7～14天。用本藥治療，少數(shù)病例有輕度皮疹、頭痛和肝功能輕度異常。
(4)改善胰腺血供：
急性重癥胰腺炎時(shí)胰腺的微循環(huán)障礙，常有缺血現(xiàn)象，此缺血又加重胰腺炎的病情。低分子右旋糖酐、納洛酮 (Naloxone)均可改善急性胰腺炎的血循環(huán)。低分子右旋糖酐：500ml/d。納洛酮(Naloxone)：2mg/kg溶于葡萄糖中靜滴。
2.外科治療
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
有明確膽道結(jié)石嵌頓而內(nèi)鏡下治療失敗者;胰腺內(nèi)膿腫;假性囊腫感染;胰周圍膿腫。
(2)有研究表明
對任何年齡的膽石性急性胰腺炎患者在住院初行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并不增加任何危險(xiǎn)，對多數(shù)患者是可供選擇的治療方法。對有手術(shù)適應(yīng)證的老年胰腺炎患者盡早行手術(shù)治療，能明顯提高生存率，但老年人愈合能力差，引流管的拔除應(yīng)適當(dāng)推遲。
二、預(yù)后
Ranson等列舉了入院時(shí)后48h的 11個(gè)危險(xiǎn)因素(表1)，用以判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重度和預(yù)后。如果病人僅有1個(gè)或2個(gè)危險(xiǎn)因素存在，病死率<1%;如有3～4個(gè)危險(xiǎn)因素存在，病死率增至16%;5～6個(gè)因素存在，病死率40%;7～8個(gè)因素存在，病死率100%。
