十二指腸腺癌一般治療
十二指腸腺癌西醫(yī)治療
一、治療：
十二指腸腺癌原則上應(yīng)行根治切除術(shù)，其術(shù)式可根據(jù)癌腫的部位和病期選用十二指腸節(jié)段切除或胰頭十二指腸切除等術(shù)式。對于不能切除的腫瘤可采用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術(shù)式。據(jù)文獻報道，20世紀(jì)90年代以后，十二指腸腺癌而行胰頭十二指腸切除率上升至62%～90%，使術(shù)后5年生存率達到25%～60%。由于胰頭十二指腸切除符合腫瘤手術(shù)治療、整塊切除和達到淋巴清除的原則，同時有良好的治療效果，目前已基本被公認(rèn)為治療十二指腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。現(xiàn)對幾種常用術(shù)式及注意事項介紹如下：
胰頭十二指腸切除術(shù)：
十二指腸腺癌手術(shù)時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%～65%，盡管很多作者認(rèn)為淋巴結(jié)陽性并不影響術(shù)后生存率，但胰頭十二指腸切除因其能廣泛清除區(qū)域淋巴結(jié)而倍受推崇。隨著手術(shù)技巧的提高和圍術(shù)期管理的加強，胰頭十二指腸切除術(shù)后死亡率降至10%以下。胰頭十二指腸切除術(shù)包括保留幽門和不保留幽門兩種基本術(shù)式，應(yīng)根據(jù)腫瘤所在部位和生長情況加以選擇。但應(yīng)注意的是：十二指腸腺癌行胰頭十二指腸切除術(shù)后較之胰腺或膽管病變行胰頭十二指腸切除有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，如胰漏等，其機制可能與軟胰結(jié)構(gòu)(soft texture)即胰腺質(zhì)地正常、胰管通暢有關(guān)。一般認(rèn)為，原發(fā)十二指腸癌行胰頭十二指腸切除術(shù)應(yīng)注意下列各點：
①采用套入式(Child)法的胰空腸端端吻合為好，特別是胰管不擴張者更為適宜。
②十二指腸腫瘤侵及胰腺鉤突部機會較少。因此，處理鉤突部時在不影響根治的原則下，可殘留薄片胰腺組織貼附于門靜脈，較有利于手術(shù)操作。另外，分離其與門靜脈和腸系膜上靜脈間細(xì)小血管支時，不可過度牽拉，避免撕破血管或?qū)⒛c系膜上動脈拉入術(shù)野將其損傷。門靜脈保留側(cè)的血管支需結(jié)扎牢固，采用縫合結(jié)扎更加妥善。
③不伴梗阻性黃疸者，膽胰管常不擴張。因此，經(jīng)膽管放置細(xì)T管引流，其橫臂一端可經(jīng)膽腸吻合口放入曠置的空腸襻內(nèi)，另一端放在近側(cè)膽管，有助于減少膽腸、胰腸吻合口瘺的發(fā)生。
④伴有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥者，除考慮短期TPN治療外，術(shù)中宜于空腸內(nèi)放置飼食管(經(jīng)鼻或行空腸造瘺置管)以備術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)，灌注營養(yǎng)液和(或)回收的消化液如膽、胰液等，頗有助于術(shù)后病人的恢復(fù)。
⑤對高齡或伴呼吸系統(tǒng)疾病者，應(yīng)行胃造瘺術(shù)。
⑥術(shù)后應(yīng)加強防治呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是肺炎、肺不張等，采用有效的抗生素，鼓勵咳嗽和床上活動等措施。
2.節(jié)段性十二指腸管切除術(shù)：
本術(shù)式選擇適當(dāng)，能達到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰頭十二指腸切除術(shù)的效果，且創(chuàng)面小，并發(fā)癥少，手術(shù)死亡率低。此術(shù)式主要適用于水平部、升部早期癌，術(shù)前及術(shù)中仔細(xì)探查，必須確定腸壁漿膜無浸潤，未累及胰腺，區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。充分游離十二指腸外側(cè)緣，切斷十二指腸懸韌帶，游離十二指腸水平部和升部，切除包括腫瘤在內(nèi)的十二指腸段及淋巴引流區(qū)域組織，在腸系膜上血管后方將空腸遠(yuǎn)側(cè)端拉至右側(cè)，與十二指腸降部行端端吻合。若切除較廣泛，不可能將十二指腸行端端吻合時，也可行Roux-en-Y空腸、十二指腸和空腸、空腸吻合術(shù)。
3.乳頭部腫瘤局部切除術(shù)：
對腫瘤位于乳頭部的高齡病人或全身情況欠佳不宜行胰頭十二指腸切除術(shù)者，可行乳頭部腫瘤局部切除術(shù)。手術(shù)要點為：
①縱行切開膽總管下段，探查并明確乳頭及腫瘤的部位。通過膽總管切口送入乳頭部的探條頂向十二指腸前壁做標(biāo)志，在其上方1cm處切開做一長5cm的縱行切口，也可做橫行切口，在腸腔內(nèi)進一步辨認(rèn)乳頭和腫瘤的關(guān)系。
②在十二指腸后壁乳頭腫瘤上方，可見到膽總管的位置，在牽引線支持下，距腫瘤約1cm處切開十二指腸后壁和膽總管前壁，并用細(xì)純絲線將兩者的近側(cè)切端縫合，其遠(yuǎn)側(cè)切端亦予以縫合作牽引乳頭部腫瘤。用相同的方法，距腫瘤1cm的周邊行邊切開邊縫合十二指腸后壁和膽總管，直至將腫瘤完整切除。在12點～3點方向可見胰管開口，分別將其與膽總管和十二指腸后壁縫合，在切除腫瘤的過程中，小出血點可縫扎或用電凝止血。切除腫瘤后，創(chuàng)面需徹底止血。
③經(jīng)胰管十二指腸吻合口置一口徑適宜、4～5cm長的細(xì)硅膠管，納入胰管內(nèi)支撐吻合口，并用可吸收縫線將其與胰管縫合一針固定。經(jīng)膽總管切口置T管，其橫壁一端置入近側(cè)肝管，另一端伸向并通過膽總管十二指腸吻合口，入十二指腸腔內(nèi)，起支撐作用。橫行縫合十二指腸前壁切口和膽總管切口，T管從后者引出。
④切除膽囊，放置腹腔引流管關(guān)腹。
⑤乳頭部腫瘤局部切除，不僅要求完整切除腫瘤，而且邊緣不殘留腫瘤組織，應(yīng)行冰凍切片檢查協(xié)助診斷。
⑥在完成膽總管、胰管與十二指腸后壁吻合之后，如果已放置T管，可不必再行膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。但應(yīng)保留T管3～6個月以上。
⑦術(shù)后應(yīng)加強預(yù)防胰瘺、膽瘺、胰腺炎和出血等并發(fā)癥。使用生長抑素、H2受體阻滯藥等。筆者曾有1例十二指腸乳頭部腺癌經(jīng)局部切除后3年復(fù)發(fā)，再次手術(shù)局部切除后共生存近5年。
4.胃大部分切除術(shù)：
對十二指腸球部的早期癌，病灶靠近幽門可采用本術(shù)式。注意切緣必須距腫瘤2cm以上，不要誤傷周圍重要結(jié)構(gòu)。
放療、化療對十二指腸腺癌無顯著療效，個別報道化療能延長存活時間，可在術(shù)中或術(shù)后配合使用。
二、預(yù)后：
十二指腸腺癌總的預(yù)后較胰頭癌與膽總管下段癌好。其手術(shù)切除率70%以上，根治性切除后5年生存率為25%～60%。但不能切除的十二指腸癌預(yù)后差，生存時間一般為4～6個月，幾乎無長期生存病例。而十二指腸癌根據(jù)發(fā)生的部位不同其預(yù)后亦有差異，一般認(rèn)為發(fā)生于十二指腸第3、4段的腺癌預(yù)后比發(fā)生于第1、2段者預(yù)后好，其原因認(rèn)為有如下3點：
①生物學(xué)特征不同，第3、4段腫瘤生物學(xué)特征表現(xiàn)為中腸特性，而第1、2段表現(xiàn)為前腸特性。
②第3、4段腫瘤臨床發(fā)現(xiàn)常相對較早，即使腫瘤雖已突破固有肌層，但常不侵犯周圍器官而僅侵及周圍脂肪組織。
③第3、4段腺癌由于可行腸段切除而手術(shù)死亡率低。有很多資料顯示，十二指腸腺癌預(yù)后與淋巴結(jié)陽性與否、腫瘤浸潤的深度、組織學(xué)分化程度及性別等無關(guān)。但有胰腺等侵犯，被認(rèn)為是導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和致死的原因。
