高血壓腦出血一般治療
1.高血壓腦出血西醫(yī)治療
一、治療
首先要保持安靜，減少不必要的搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，逐漸降低過高的血壓，治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓。目前對高血壓腦出血的外科治療尚有爭議，應(yīng)根據(jù)病人的全身情況、血腫的部位，大小及病情的演變等進(jìn)行具體分析。
1.手術(shù)適應(yīng)證
手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。但是基于不同資料、不同單位，對手術(shù)指征的選擇也不同。因此所獲治療效果大相徑庭，且也無法比較。
目前已被多數(shù)人接受的手術(shù)適應(yīng)證大致如下：
(1)出血后保留一定程度的意識及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。因此，手術(shù)很可能挽救生命，應(yīng)積極予以考慮。
(2)小腦出血：由于出血靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)惡化之前，多無明顯先兆。為了防止上述情況發(fā)生，手術(shù)是惟一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微、出血量少(<10ml)者。
(3)對出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動(dòng)脈瘤者，宜行手術(shù)探察，進(jìn)一步明確。
(4)手術(shù)清除血腫對神經(jīng)功能恢復(fù)的評價(jià)尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全證實(shí)。因此在選擇手術(shù)時(shí)要想到這一點(diǎn)。
(5)腦干出血通常較少考慮直接手術(shù)，可采用立體定向穿刺治療，如并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。
對發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血幾率將大為減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)、盡快打破惡性循環(huán)、減少病死率、提高患者生活質(zhì)量。
2.手術(shù)方法
(1)開顱清除血腫：
傳統(tǒng)的做法可分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法。以殼核出血為例，通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱?；蛟陲D部顴弓上鉆孔穿刺抽出部分積血初步減壓后，再延長切口，擴(kuò)大骨窗3～4cm。進(jìn)入顱內(nèi)后，剪開硬腦膜，在血腫距皮質(zhì)最淺處(顳上或顳中回)切開皮質(zhì)，也可采用分開側(cè)裂，顯露島葉，在島葉皮質(zhì)上切開1cm，進(jìn)入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據(jù)出血部位，于枕下行中線或旁正中直切口，鉆孔后擴(kuò)大骨窗，十字剪開硬腦膜，穿刺證實(shí)后，切開小腦，行血腫清除。清除血腫時(shí)，只在血腫內(nèi)操作，吸引力不要過大，以免損傷周圍組織，遇有動(dòng)脈活動(dòng)出血可用雙極電凝處理，對粘連過緊的小血塊，多為原發(fā)出血點(diǎn)可以保留;對已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重?fù)p傷，妥善止血后，血腫腔內(nèi)留置引流管，結(jié)束手術(shù)。
皮骨瓣成形開顱清除血腫多需全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加患者負(fù)擔(dān)，現(xiàn)已很少應(yīng)用。目前多采用微創(chuàng)小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術(shù)，通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開達(dá)骨面，用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進(jìn)入顱內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)顯微鏡下徹底清除血腫并止血，達(dá)到立即減壓的目的，術(shù)畢，骨瓣復(fù)位，逐層縫合。如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，術(shù)畢時(shí)顱壓下降不明顯，必要時(shí)還可擴(kuò)大骨窗減壓、血腫腔內(nèi)留置引流管，以利于度過術(shù)后反應(yīng)期。對出血破入腦室者，術(shù)前可行腦室穿刺置管放液，降低顱壓。待腦內(nèi)血腫清除后，還可經(jīng)該引流管緩慢注入生理鹽水，將積存于腦室內(nèi)的血，通過血腫腔沖出，術(shù)后持續(xù)引流數(shù)天。
微創(chuàng)小骨窗法由于創(chuàng)傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級在Ⅱ、Ⅲ級者。此外，小腦半球出血也可采用，以期達(dá)到迅速減壓的目的。
(2)穿刺吸除血腫：
CT問世前，由于對血腫部位及出血量不能做出準(zhǔn)確判斷，且穿刺前、后無法比較抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認(rèn)為，單純穿刺無法止血，反而可以增加再出血的機(jī)會。隨著臨床和實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，以及診治手段的改進(jìn)，穿刺吸除血腫由于創(chuàng)傷小、操作簡便，目前已日益受到矚目，并被廣泛采用。
?、俅┐涛[的依據(jù)：
A.利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在抽吸血腫時(shí)，可以防止對周圍組織的損傷。
B.臨床實(shí)踐證明，即使開顱手術(shù)，也無需將全部出血清除。因此，當(dāng)出血不是過大，首次穿刺如能吸除出血總量的60%～70%，顱內(nèi)壓及腦受壓即可得到一定緩解，剩余部分可分次解決，以免顱壓波動(dòng)過大、中線復(fù)位過快出現(xiàn)意外。
C.出血后數(shù)小時(shí)，液態(tài)的出血僅占血腫量的1/5，其余均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決。為此，可利用CUSA、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲等將血腫破碎后再吸除。
D.術(shù)中抽吸壓力可根據(jù)血腫性狀掌握，有些實(shí)驗(yàn)已計(jì)算出使用負(fù)壓范圍(<31.7kPa或0.2atm)以保證安全。
E.計(jì)算吸出總量，對殘留血腫可注入纖溶劑，如尿激酶、基因重組鏈激酶，夾閉引流管4h進(jìn)行溶解，以利引流排出。
F.術(shù)后可用CT復(fù)查有無再出血，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。
②穿刺吸除血腫方法：
A.根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區(qū)處。腦橋出血穿刺點(diǎn)，多選在橫竇下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60°。
B.顱骨鉆孔：采用常規(guī)頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用顱鉆鉆孔;或在頭皮行小切口后，用專用細(xì)頭電鉆鉆孔。
C.血腫穿刺成功后，按術(shù)前計(jì)劃行血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入纖溶劑溶解引流等。腦實(shí)質(zhì)出血量小于40ml，可一次吸除;出血量大，中線移位嚴(yán)重者，宜分次吸出。兩次間隔時(shí)間依病情變化及復(fù)查CT所見而定，一般在12～24h。對血腫破入腦室者，可先吸除腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，再根據(jù)出血范圍行一側(cè)或雙側(cè)腦室外引流，并可配合應(yīng)用纖溶劑和(或)定期沖洗。
穿刺吸除血腫法適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血等。由于本法不能止血，故只有當(dāng)無活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。有人認(rèn)為，以出血后3天為宜，特別是當(dāng)合并應(yīng)用纖溶劑時(shí)，以減少再出血機(jī)會。但文獻(xiàn)中也有不同看法，一組505例穿刺治療腦出血的報(bào)道，出血后1～3天吸除血腫的病例占84%(424例)，其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例)，全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺后再出血率為3.2%，指出再出血與早期特別是超早期手術(shù)、過度吸引、術(shù)中血壓過高(>27kPa)有關(guān)，并提出血腫清除率以65%～75%為穩(wěn)妥。如術(shù)中遇有出血，可向血腫腔內(nèi)注入巴曲酶(立止血)1萬U，保留數(shù)分鐘，出血多可停止。為了減少術(shù)后再出血，有人在血腫腔內(nèi)留置氣囊，用來壓迫止血。值得提出的是：由于本法不能一次抽凈出血，所以對出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。此外，對小腦出血者建議慎用，特別是出血量較多時(shí)。綜上所述，穿刺吸除血腫有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但是由于富有毒性的血腫不能一次排空，繼續(xù)損傷周圍組織，因此有人持保留態(tài)度，故還應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)不足。
(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫：
內(nèi)鏡應(yīng)用歷史雖長，但科技含量高的神經(jīng)外科專用內(nèi)鏡，則是近十余年發(fā)展起來的。專用內(nèi)鏡已可制成細(xì)管徑(<5mm)、多視角、照明良好以及可供吸引、沖洗、電凝的通道。由于其具有微創(chuàng)特點(diǎn)，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。高血壓腦出血無論腦室或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血均可采用，除可滿意清除出血，還可通過電凝或激光止血。Auer等(1989)報(bào)道50例腦內(nèi)血腫采用內(nèi)鏡清除，并和50例內(nèi)科治療組進(jìn)行隨機(jī)對照。6個(gè)月時(shí)2組病死率分別為42%和70%，提示內(nèi)鏡治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組。上述結(jié)果在FeRNAndes等(2000)對7組腦出血進(jìn)行Meta分析后，被認(rèn)為是惟一能表明外科治療對腦出血是有益的。國內(nèi)幾組報(bào)道于發(fā)病后2～42h，經(jīng)CT導(dǎo)向定位，行內(nèi)鏡清除血腫，吸除出血占總量70%～80%，效果滿意。雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后可發(fā)生再出血(12.5%)，但國內(nèi)尚未遇到，可能與例數(shù)不多有關(guān)。內(nèi)鏡為高血壓腦出血提供了一新的微創(chuàng)治療手段。
(4)腦室穿刺外引流：
適應(yīng)證主要是針對腦室內(nèi)出血。當(dāng)中線結(jié)構(gòu)(如腦橋、小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時(shí)，外引流也可用來緩解顱壓，作為對出血的一種姑息療法。原發(fā)性高血壓腦室出血甚為少見，臨床上多數(shù)(>80%)為繼發(fā)性出血，依序?yàn)椋旱坠?jié)、丘腦、小腦、腦橋。腦室出血后，如腦室液中血細(xì)胞比容>16%，CT片上才能表現(xiàn)為出血，如<12%則不能提示。此外，腦室液CT值為20～40Hu提示為血性腦室液，40～80Hu則為血凝塊。
腦室外引流穿刺部位多選在一側(cè)或雙側(cè)額角，對出血病例可合并應(yīng)用纖溶劑;行雙側(cè)引流時(shí)還可進(jìn)行沖洗。但也有人認(rèn)為由于體位關(guān)系，出血更易沉積于枕角，穿刺枕角可盡早將血液引出。此外對Ⅲ、Ⅳ腦室出血，有人主張?jiān)谛心X室外引流的同時(shí)，每天行腰椎穿刺放液，可有助于上述腦室內(nèi)血液的清除。
腦室外引流對出血鑄型者效果不佳，可首選神經(jīng)內(nèi)鏡治療，也可采用微創(chuàng)小骨窗經(jīng)額角或枕角清除。
3.術(shù)后處理
如同神經(jīng)外科重癥術(shù)后處理一樣，重點(diǎn)治療應(yīng)放在下述幾點(diǎn)：
(1)保持血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。
(2)控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。
(3)防止并發(fā)癥。
加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡，以及補(bǔ)充營養(yǎng)等。術(shù)后常見的并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血等。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，即可早期進(jìn)行語言、肢體等神經(jīng)功能康復(fù)治療。
二、預(yù)后
高血壓腦出血的預(yù)后不良，總病死率超過50%。起病后2天內(nèi)死亡者最多見。首次發(fā)病的病死率隨年齡增高而增高，40～60歲組病死率為40%左右，60～70歲組為50%左右，71歲以上者為80%左右。起病2～3天內(nèi)的死亡首要原因是高顱壓所致的腦疝，其次是腦干受壓移位與繼發(fā)出血;起病5～7天后的死亡多系肺部感染等并發(fā)癥所致。多數(shù)生存的病人，常遺留一些永久性后遺癥，如偏癱、不完全性失語等。
高血壓腦出血辨證論治
2.高血壓腦出血中醫(yī)治療
一、中醫(yī)治療
陽閉
證候：突然劇烈頭痛，隨即頻繁嘔吐，昏仆不省人事，牙關(guān)緊閉，兩拳握固，半身不遂，肢體拘急，面赤身熱，鼻鼾氣粗，口臭，煩躁不寧，小便潴留，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈滑數(shù)或洪大。
治法：辛涼開竅，清肝熄風(fēng)。
主方：羚羊湯加減
用法：
加減：痰多者加竹瀝汁10ml;大便秘結(jié)者加大黃3-10g;尿潴留加豬苓10g，車
前子10g以利尿。
陰閉
證候：劇烈頭痛頭暈嘔吐，面色蒼白，突然昏仆，不醒人事，牙關(guān)緊閉，半身不遂，兩手緊握，筋脈拘急，筋脈拘急，靜臥不煩，四肢不溫，痰液壅盛，鼻鼾，大便秘結(jié)，小便潴留，舌紫暗淡，舌苔白膩，脈弦沉滑。
治法：辛溫開竅，豁痰熄風(fēng)。
主方：滌痰湯加減
用法：
加減：若尿失禁者去車前子加覆盆子10g，烏藥10g;有抽搐者加全蝎6g，蜈蚣3條，天麻10g。
脫證
證候：突然昏仆，不省人事，頻繁嘔吐，肢體軟癱，手撒肢冷，冷汗淋漓，氣息微弱，二便自遺，面青舌紫，舌質(zhì)紫黯，苔白滑，脈微弱。
治法：扶正固脫，益氣回陽。
主方：參附湯加減
用法：
加減：汗出不止加黃芪10g，生牡蠣15g，五味子9g。
