梅毒性關(guān)節(jié)炎一般治療

　　一、治療

　　蒼白密螺旋體對(duì)青霉素高度敏感，青霉素G<0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋體分裂很慢，而青霉素只對(duì)分裂中細(xì)胞有效，因此青霉素血清水平須保持多日。動(dòng)物和人類(lèi)研究證明：感染時(shí)間延長(zhǎng)，治療亦須相應(yīng)增加。

　　1.早期<1年=傳染性梅毒治療

早期梅毒可以芐星青霉素(芐星青霉素G)240萬(wàn)U1次肌注治療，由此可以提供雖低但有效的血清水平2周以上。20世紀(jì)40和50年代對(duì)此療法的研究證明：在這樣的血清水平和療程治療下，約95%病例可獲治愈。其余有臨床或血清學(xué)復(fù)發(fā)征象的5%病例，有些實(shí)際上可能是再次感染(復(fù)感)。此期無(wú)須作CSF檢查，因?yàn)榍嗝顾刂委熆梢苑乐挂院?a >神經(jīng)梅毒的發(fā)生。治療后24h，初期損害中的活動(dòng)性密螺旋體即可消失。

　　一次性注射水劑普魯卡因青霉素240萬(wàn)U，可在短時(shí)內(nèi)達(dá)到較高水平，對(duì)已發(fā)生的早期梅毒無(wú)效，但如尚在潛伏期則可治愈。當(dāng)前以頭孢曲松治療淋病，對(duì)潛伏期梅毒可能也能治愈，但資料還很少，故以頭孢曲松治療淋病的患者，如有理由懷疑接觸過(guò)梅毒，應(yīng)作周密追訪。有幾份病例統(tǒng)計(jì)指出：淋病患者合并潛伏期梅毒的發(fā)生率在2%以上。對(duì)青霉素過(guò)敏病人，可用多西環(huán)素(doxycycline)100mg，2次/d共14天。不是以非青霉素治療的病例，尤須加強(qiáng)追訪，因?yàn)椴∪藢?duì)長(zhǎng)期服藥未必都能堅(jiān)持不渝，而對(duì)這些療法的驅(qū)梅效果臨床評(píng)估亦嫌不足。頭孢曲松2g每天肌注，療程10天，可能有效，但亦未充分研究。氯霉素療效則屬可疑，加之中毒風(fēng)險(xiǎn)，故不應(yīng)用于梅毒治療。大觀霉素及喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)梅毒無(wú)效。紅霉素療效可疑。

　　2.1年以上梅毒的治療

治療神經(jīng)梅毒所需青霉素劑量，應(yīng)比病程<1年的梅毒大。一般說(shuō)來(lái)，麻痹性癡呆病人的治療效果，比脊髓癆好，但前者治療后還會(huì)留下一些感染的殘余影響，晚期病例尤其如此。腦膜血管梅毒病人，一般收效良好，但缺血性梗死所致殘余損害例外。已發(fā)表的研究報(bào)告顯示：神經(jīng)梅毒病人如無(wú)HIV感染，則在青霉素G總量600萬(wàn)～900萬(wàn)U治療下，約90%患者都能收到滿(mǎn)意療效。

　　過(guò)去推薦芐星青霉素治療神經(jīng)梅毒，但就此進(jìn)行的研究還相對(duì)為少。有人報(bào)告以常規(guī)芐星青霉素治療失敗的神經(jīng)梅毒，改以靜脈注射法治療，取得較高青霉素血清水平，終能收效。芐星青霉素治療時(shí)，CSF和眼房水中未能達(dá)到可檢測(cè)水平。同時(shí)伴有HIV感染的病例中，也有個(gè)別治療失利的報(bào)告。因此有充分理由以青霉素G靜脈注射的方法治療這類(lèi)病人(每天2000萬(wàn)U，至少10天)。治療神經(jīng)梅毒開(kāi)始用藥后，有時(shí)CSF細(xì)胞數(shù)增多7～10天，原來(lái)檢查正常的CSF可能暫時(shí)出現(xiàn)異常。

　　有限資料提示：芐星青霉素總量720萬(wàn)U(每次240萬(wàn)U每周1次共3周)治療隱性梅毒，即使已有無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒，亦可治愈。但是考慮到芐星青霉素對(duì)某些CSF梅毒可能無(wú)效，因此一切隱性梅毒病人最好都作CSF檢查，以排除無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒。這點(diǎn)HIV陽(yáng)性病人尤為重要。也可以這樣安排，即在2年追訪期滿(mǎn)時(shí)，再作腰穿，如CSF正常，即可告慰病人：以后不致發(fā)生神經(jīng)梅毒。

　　但對(duì)心血管梅毒，沒(méi)有證據(jù)表明抗菌藥物治療有何臨床效益。雖然如此，對(duì)心血管梅毒仍應(yīng)建議治療，以防病情繼續(xù)發(fā)展，而且還有約15%心血管梅毒病人伴有神經(jīng)梅毒。

　　也沒(méi)有證據(jù)表明其他抗菌藥物對(duì)較后期梅毒治療有效。因此如病人對(duì)青霉素過(guò)敏，治療前應(yīng)先作CSF檢查。四環(huán)素或多西環(huán)素治療4周，可能有效。

　　3.妊娠期梅毒的治療

妊婦都要作VDRL或RPR試驗(yàn)，如梅毒可能性很大，分娩前應(yīng)再作第二試驗(yàn)?？紤]到胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，VDRL陽(yáng)性妊婦應(yīng)盡量進(jìn)行檢查和治療。如確診性FTA-ABS試驗(yàn)陽(yáng)性，而病人又未作過(guò)青霉素治療，應(yīng)按上述早期或晚期梅毒治療方案，給予適量青霉素治療。青霉素過(guò)敏病人不可以四環(huán)素或紅霉素治療，因?yàn)樗沫h(huán)素有毒性反應(yīng)，而紅霉素則無(wú)效驗(yàn)?？梢钥紤]為青霉素脫敏，但亦不無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。如VDRL陽(yáng)性但FTA-ABS陰性，而患者無(wú)梅毒臨床證候，可暫緩治療;但應(yīng)于4周后，再作定量VDRL及另一FTA-ABS試驗(yàn)以事復(fù)查。如VDPL效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，或有梅毒病征發(fā)生，即應(yīng)治療。如復(fù)查結(jié)果診斷仍有可疑，亦應(yīng)治療以防對(duì)新生兒可能構(gòu)成病變。治療后，每月應(yīng)作定量VDRL追訪，如效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，應(yīng)再次治療。

　　4.先天性梅毒的治療

正確治療母親，一般即可防止新生兒的活動(dòng)性先天性梅毒。但受染嬰兒出生時(shí)亦可顯示正常，母親在妊娠期獲致感染時(shí)，嬰兒血清學(xué)檢查亦可陰性。如母親未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，或不是以青霉素治療，嬰兒出生時(shí)仍應(yīng)治療;如母親雖經(jīng)可能有效的治療，但尚未收到治療效驗(yàn)，或嬰兒出生后數(shù)月內(nèi)，難以從事周密追查，則為慎重計(jì)，出生后亦應(yīng)給予治療。嬰兒治療前應(yīng)先作CSF檢查。如CSF正常，一次性注射芐星青霉素 5萬(wàn)U/kg即可。如CSF異常，應(yīng)以水劑青霉素G 5萬(wàn)U/kg肌內(nèi)或靜脈注射，2次/d，療程不少于10天。亦可用普魯卡因青霉素G 5萬(wàn)U/kg1次/d，療程10天。這樣安排治療，是因?yàn)槠S星青霉素在CSF中不能達(dá)到足夠的殺密螺旋體水平，而水劑或普魯卡因青霉素則有證據(jù)表明能在CSF中達(dá)到足夠水平。很多專(zhuān)家認(rèn)為，受染嬰兒的各種梅毒，都應(yīng)以普魯卡因或水劑青霉素治療，以保證CSF達(dá)到足夠水平。8歲以下兒童不可以四環(huán)素治療。除青霉素外，其他抗菌藥都不宜用于先天性梅毒的治療。

　　5.追訪檢查

一切HIV血清陰性的早期梅毒或先天性梅毒病人，治療后6～12月應(yīng)回院作VDRL效價(jià)定量和臨床檢查。治療失敗更多見(jiàn)于HIV感染者，對(duì)他們一般雖無(wú)須給予更嚴(yán)峻治療，但應(yīng)給予更嚴(yán)格的追訪檢查。治療后1、2、3、6、9、12月，都應(yīng)作血清學(xué)試驗(yàn)。晚期隱性梅毒病人，治療24個(gè)月亦須檢查，如治療前未查CSF，出院前應(yīng)作腰穿，以排除治療不足所致無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒。

　　約85%早期(一期、二期及三期早期)梅毒病人，治療后12～24個(gè)月，定量VDRL已無(wú)反應(yīng)。VDRL反應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)存在，見(jiàn)于初查VDRL效價(jià)較高、長(zhǎng)期感染、病情已入較晚期(一期<二期<早期隱性)和反復(fù)感染等情況。也有少數(shù)早期梅毒病人，VDRL長(zhǎng)時(shí)間保持低效價(jià)反應(yīng)性。但治療后長(zhǎng)期VDRL低效價(jià)反應(yīng)，在晚期梅毒病人中常見(jiàn)得多，不足為異。雖經(jīng)充分治療，F(xiàn)TA-ABS亦可在多年中保持陽(yáng)性。但如治療后VDRL效價(jià)增長(zhǎng)4倍以上，則為復(fù)治的重要依據(jù)。早期梅毒病人治療后，對(duì)再次感染仍極易感，治療后臨床和血清學(xué)復(fù)發(fā)，很多實(shí)際上可能是復(fù)感。因此他們的出現(xiàn)是反映流行病學(xué)上病例發(fā)現(xiàn)工作的失敗，未對(duì)病人的性接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療。

　　神經(jīng)梅毒病人的血清學(xué)追查至少須經(jīng)3年，CSF每6個(gè)月亦須復(fù)查一次。CSF細(xì)胞數(shù)增多是首先消失的異常，但可能也要1～2年細(xì)胞數(shù)才能恢復(fù)正常。CSF蛋白水平較高下降較慢，以后是CSF-VDRL陽(yáng)性，可能須經(jīng)多年才能轉(zhuǎn)陰?，F(xiàn)在還不清楚，大劑量青霉素靜注療法能否使CSF更快恢復(fù)正常。追訪期間CSF細(xì)胞數(shù)、蛋白含量和VDRL效價(jià)增高，都是復(fù)治指征。

　　6.流行病學(xué)調(diào)查和治療

一切梅毒病人，都應(yīng)向公衛(wèi)管理部門(mén)報(bào)告。在無(wú)有效疫苗的情況下，控制梅毒只能依靠發(fā)現(xiàn)和治療一、二期梅毒病例，切斷其繼續(xù)傳播，以及在發(fā)生傳染性損害前，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療潛伏期梅毒病人。一切早期(<1年)梅毒病人，都應(yīng)由資質(zhì)合格人員詳為了解近期性接觸情況。早期梅毒病人提名的近期性接觸者，經(jīng)查約16%有未經(jīng)治療的活動(dòng)性梅毒;他們認(rèn)為可疑或相關(guān)人士中，有活動(dòng)性梅毒的大約也有此數(shù)。多數(shù)專(zhuān)家都主張，早期梅毒的性接觸者，即使檢查時(shí)臨床及血清學(xué)表現(xiàn)正常，亦應(yīng)給予治療，對(duì)此美國(guó)學(xué)者呼吁尤為強(qiáng)烈。這是因?yàn)檎{(diào)查表明：有梅毒傳染性損害的病人提出的此前30天中性接觸者，即使臨床表現(xiàn)正常，如不治療，約30%也會(huì)發(fā)生梅毒。通常是對(duì)90天內(nèi)所有性接觸者進(jìn)行預(yù)防性治療，盡管接觸者中的梅毒病例，幾乎都是在此前60天內(nèi)發(fā)生性關(guān)系的。

　　7.Jarisch-Herxheimer反應(yīng)

約60%早期梅毒病人治療后出現(xiàn)短暫發(fā)熱反應(yīng)，較后期梅毒病人中，也有相當(dāng)數(shù)量有此情形。一般是發(fā)生在治療后最初數(shù)小時(shí)中，6～8h達(dá)到高峰，12～24h內(nèi)消失。體溫增高常為輕度，并常伴有肌痛、頭痛和周身違和。反應(yīng)期間，二期梅毒的皮膚損害常更加劇，原來(lái)看不見(jiàn)的皮膚損害也能看到了。這些一般皆無(wú)臨床意義，多數(shù)病例只須投予柳酸鹽。冠狀動(dòng)脈口及視神經(jīng)梅毒病人發(fā)生Herxheimer反應(yīng)時(shí)的局部炎癥，從理論上說(shuō)有引起嚴(yán)重?fù)p害的可能，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)“局部Herxheimer反應(yīng)”對(duì)病人實(shí)無(wú)構(gòu)成明顯風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。為防止Herxheimer反應(yīng)的不良效應(yīng)，曾提議應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇，但并無(wú)證據(jù)表明此舉除退燒外，有何臨床效益，或有何必要作此處置。以小劑量青霉素進(jìn)行治療也不能防止Herxheimer反應(yīng)的發(fā)生。

　　Herxheimer反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制仍未明了?？赡苁锹菪w釋出抗原所致。有證據(jù)表明：Herxheimer反應(yīng)時(shí)，鱟變形細(xì)胞明膠試驗(yàn)(limulus amebocyte gelatin test)陽(yáng)性提示有內(nèi)毒素血癥發(fā)生，雖然蒼白密螺旋體并不含有有生物學(xué)活性的內(nèi)毒素。這些看似矛盾的現(xiàn)象，也許可以這樣來(lái)解釋?zhuān)绻磻?yīng)能促使腸釋出內(nèi)源性?xún)?nèi)毒素的話(huà)。

　　8.治療后密螺旋體持續(xù)存在

人類(lèi)和家兔研究都證明：有效治療后，仍能通過(guò)銀染從淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)螺旋微生物。有效治療后為家兔接種淋巴結(jié)、CSF或眼液，有時(shí)還能發(fā)現(xiàn)有毒力的活密螺旋體。但這些確認(rèn)密螺旋體持續(xù)存在的情況極為罕見(jiàn)。因此目前還無(wú)須為治療后毒性密螺旋體繼續(xù)存在而憂(yōu)心忡忡，但CSF梅毒可能例外，此處情況尚需深入研究。對(duì)青霉素抗藥的蒼白密螺旋體突變株選擇性存在的問(wèn)題，亦未證實(shí)。

　　二、預(yù)后

　　急性型、白腫型、骨性關(guān)節(jié)炎型梅毒，由于關(guān)節(jié)損壞，會(huì)遺留關(guān)節(jié)退行性變和運(yùn)動(dòng)障礙，引起非強(qiáng)直性關(guān)節(jié)攣縮。水腫型關(guān)節(jié)梅毒，經(jīng)驅(qū)梅治療，可完全治愈，不留任何后遺癥。治療不徹底者，局部關(guān)節(jié)梅毒可以復(fù)發(fā)。