妊娠合并血栓性疾病一般治療

　　妊娠合并血栓性疾病西醫(yī)治療

一、治療：

　　靜脈血栓一旦確診，就應(yīng)根據(jù)其種類及病情采取積極治療，以防止血栓繼續(xù)發(fā)展和脫落，造成肺栓塞。

1.一般治療

在靜脈血栓形成的起病3～4天之內(nèi)或血栓機(jī)化以后即發(fā)病7天以上，應(yīng)做以下處理。

　　1)絕對(duì)臥床休息1周，對(duì)發(fā)病7天以后患者也應(yīng)臥床休息1周，但不應(yīng)長(zhǎng)期臥床，以防新的血栓形成。

　　2)抬高患肢，有利于靜脈回流和消腫。

　　3)患肢可使用彈力繃帶，促進(jìn)靜脈回流一直用到血栓徹底吸收為止。

　　4)用硫酸鎂(50%)液加溫到50℃左右濕敷。硫酸鎂有解痙止痛和消腫作用，紗布干了即換，1天反復(fù)多次。

　　5)鎮(zhèn)靜止痛，可用阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬(芬必得)一類口服。

　　6)抗感染治療，使用抗生素治療或預(yù)防感染。

　　2.抗凝血治療

以肝素為主，肝素是一種酸性多糖，平均分子量為16000，不易透過(guò)胎盤，半衰期為1～2h，在體內(nèi)4～6h完全被破壞，停止治療后凝血機(jī)制很快恢復(fù)正常，另外還可用硫酸魚(yú)精蛋白中和，所以安全性大，肝素的主要作用是直接抑制活化的第X因子，滅活凝血酶和與血小板結(jié)合被抑制、阻止血小板聚集和釋放促凝的物質(zhì)。

　　肝素最近通過(guò)臨床實(shí)踐，劑量趨小，預(yù)防高凝時(shí)用2500～5000U/d，預(yù)防血栓時(shí)用5000～12000U/d。

　　肝素的不良反應(yīng)是血小板減少、出血和脫鈣，低分子肝素的不良反應(yīng)小，但它對(duì)部分活性凝血酶時(shí)間(APTT)測(cè)定不敏感，因之劑量過(guò)大，常被忽視。

　　肝素的禁忌證：

　　1)全身或局部有活動(dòng)性出血。

　　2)各種原因的凝血障礙。

　　3)惡性高血壓。

　　4)胃腸道或泌尿道潰瘍。

　　5)空洞性肺結(jié)核。

　　6)腦出血。

　　7)急性感染性心內(nèi)膜炎。

　　8)重度腎功能不全。

　　9)產(chǎn)前(包括剖宮產(chǎn))6～8h和產(chǎn)后24h內(nèi)。

　　另外的抗凝劑是雙香豆素，其中華法林(warfarin)半衰期長(zhǎng)達(dá)32h，12h開(kāi)始起作用，可以透過(guò)胎盤使胎兒畸形和出血、死胎，所以孕期不用。

　　產(chǎn)后的靜脈血栓其治療和非孕婦相同，可以靜脈使用肝素，使部分活性凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)到正常的1.5～2.5倍，在使用肝素的第1天就可以開(kāi)始使用華法林口服，華法林能抑制依賴維生素K的凝血因子.因它的半衰期長(zhǎng)32h，所以第1天用300mg，第2天用200mg，第3天用150mg，目的使凝血酶原時(shí)間(PT)比原來(lái)水平延長(zhǎng)1.5～2倍，禁忌證同肝素。近來(lái)有些專家認(rèn)為其抗血栓效果不及肝素，但其不良副反應(yīng)亦較少，華法林至少要維持3個(gè)月以防血栓復(fù)發(fā)，雖然母乳中有少量肝素或華法林對(duì)新生兒無(wú)影響，所以不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，但是產(chǎn)婦必須采用可靠的避孕方法，因?yàn)槿A法林有對(duì)胎兒致畸作用。

　　臨產(chǎn)時(shí)處理：抗凝治療在臨產(chǎn)時(shí)大都無(wú)問(wèn)題。因?yàn)楦嗡刈饔脮r(shí)間短，當(dāng)正規(guī)宮縮開(kāi)始時(shí)可停用肝素，有些作者推薦仍舊使用小劑量肝素(每8～12小時(shí)皮下注射2500～5000U)，肝素水平在0.4U/ml以下時(shí)，不會(huì)增加陰道分娩或剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血。但亦有作者報(bào)道會(huì)增加會(huì)陰切開(kāi)處的會(huì)陰血腫，當(dāng)APTT正?；蚋嗡匾淹Ｖ?～6h，則可采用區(qū)域麻醉，剖宮產(chǎn)時(shí)的出血沒(méi)有明顯增加，若APTT延長(zhǎng)2.7倍，應(yīng)使用魚(yú)精蛋白來(lái)中和肝素，1mg的魚(yú)精蛋白可中和100單位的肝素，魚(yú)精蛋白劑量切莫超過(guò)50mg，而且要靜脈注射10min以上，否則可以引起低血壓，若產(chǎn)婦一般生命體征平穩(wěn)，4～6h以后又可以重新開(kāi)始抗凝治療，肝素的首劑是5000u靜滴，亦可立即開(kāi)始華法林治療，華法林至少維持6周或3個(gè)月。

　　3.抗血小板藥

　　1)阿司匹林：抑制前列環(huán)素(PGI2)和血栓素(TXA2)每天小劑量60～80mg，阿司匹林可透過(guò)胎盤使新生兒發(fā)生水楊酸中毒，80mg/d可使血小板產(chǎn)生血栓素減少98%。

　　2)氯米芬(Dipyridamole;persantin)：可抑制血小板產(chǎn)生血栓素，劑量50～75mg三次/d。

　　3)復(fù)方丹參片：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml加入5%葡萄糖液500ml靜滴。

　　4.降低血液黏度

常用的為右旋糖酐-40U每天500ml，靜滴。

　　5.血栓溶解治療

栓溶藥物最好在血栓形成1～3天內(nèi)使用，首次劑量要大。藥物以鏈激酶和尿激酶為常用。

　　1)鏈激酶(streptokinase，SK)：是一種非蛋白酶纖溶酶原活化素，分子量44000，有一定抗原性，可使血栓表面和內(nèi)部溶解，首次劑量為30萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中靜滴。以后以每小時(shí)10萬(wàn)U靜滴，保持每天100萬(wàn)～150萬(wàn)U，一般需用3～7天。

　　2)尿激酶(urokinase，UK)：是一個(gè)絲氨酸蛋白酶，分子量有35000和55000兩種。低分子的在體內(nèi)的半衰期為14 min±6min，當(dāng)血中不存在a2-抗溶酶時(shí)，它對(duì)纖維蛋白有強(qiáng)大的水解作用。首次劑量為25萬(wàn)U靜滴，20min滴完。以后每天100萬(wàn)U，連用6～12天。

　　6.手術(shù)治療

對(duì)血栓性靜脈炎，經(jīng)藥物治療不見(jiàn)效，做切除病變血管，同時(shí)近端靜脈結(jié)扎。對(duì)深層靜脈血栓如髂股靜脈血栓，在發(fā)病2天以內(nèi)或經(jīng)溶栓治療不見(jiàn)效伴有血流梗阻明顯者可行手術(shù)取栓術(shù)。必要時(shí)行高位靜脈結(jié)扎術(shù)，以防血栓脫落，造成致命的肺栓塞。

　　7.中藥

治則為清熱解毒，涼血化瘀，可用五味消毒飲和失笑散加牡丹皮、赤芍、魚(yú)腥草、益母草?？捎孟ㄍ}湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三棱、牛膝、水蛭、土鱉蟲(chóng)、穿山甲)加味。