宮頸微小型浸潤(rùn)癌一般治療

　　一、治療

　　宮頸微灶型浸潤(rùn)癌的治療以手術(shù)為主，但治療方式與范圍懸殊很大，可從錐切術(shù)到廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

　　1.影響治療的因素

　　(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，不少資料是回顧性研究的報(bào)告。

　　(2)術(shù)前未能正確診斷：Simon等(1986)報(bào)告30%的早期浸潤(rùn)癌被漏診。Coppleson(1992)提及有4%～28%的浸潤(rùn)癌診斷為鏡下浸潤(rùn)，有7%～50%的CIN實(shí)際上是鏡下浸潤(rùn)癌，說明早期間質(zhì)浸潤(rùn)癌的準(zhǔn)確診斷并不容易，往往過高或偏低。

　　(3)對(duì)該病變的性質(zhì)認(rèn)識(shí)不足：

　　①Ⅰa期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：文獻(xiàn)報(bào)告不一致，國(guó)外20世紀(jì)60～70年代資料的淋巴轉(zhuǎn)移率為0.8%(1118例中僅9例)，國(guó)內(nèi)資料為0.64%(624例中僅4例)。多數(shù)認(rèn)為淋巴轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)深度密切相關(guān)，浸潤(rùn)深度在1mm以內(nèi)者未發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，3mm以內(nèi)的淋巴轉(zhuǎn)移率不到1%，3～5mm者則高達(dá)14.8%。Benson等(1977)報(bào)告浸潤(rùn)深度≤3mm和3.1～5.0mm者，淋巴轉(zhuǎn)移率分別為0%和2.7%。Coppleson(1992)統(tǒng)計(jì)并收集20世紀(jì)80年代5位作者的資料，浸潤(rùn)深度≤3mm的404例中淋巴轉(zhuǎn)移僅2例(為0.5%)，3.1～5.0mm的146例中有12例(為8.0%)。有作者報(bào)道36例浸潤(rùn)深度在3～5mm之間，僅2例有轉(zhuǎn)移5.6%(Sevin等，1992)。

　?、诿}管浸潤(rùn)與淋巴轉(zhuǎn)移的關(guān)系：目前尚無定論，Boyce等(1981)發(fā)現(xiàn)伴血管浸潤(rùn)者淋巴轉(zhuǎn)移較多。另有作者卻有相反的報(bào)道，有脈管浸潤(rùn)者淋巴轉(zhuǎn)移很少，而無脈管浸潤(rùn)者卻有淋巴轉(zhuǎn)移(Creasman等，1985;Simon等，1986)。一般認(rèn)為脈管浸潤(rùn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)可能有一定關(guān)系。但最近一組研究資料表明，Ⅰa期宮頸癌的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率均低，且與脈管浸潤(rùn)無關(guān)(美國(guó)GOG，1998)。

　　③對(duì)宮頸微灶型腺癌認(rèn)識(shí)不足：甚至不易識(shí)別，因此易漏診或誤診。Bertrand等(1987)認(rèn)為此類病變少見，除缺乏認(rèn)識(shí)外，無明確的細(xì)胞學(xué)、陰道鏡和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，因腺、鱗兩種病理類型的病變常同時(shí)并存而易被忽略。

　　2.治療原則和方法

對(duì)宮頸微灶型浸潤(rùn)癌的處理，目前多數(shù)主張縮小手術(shù)范圍，原則上應(yīng)根據(jù)浸潤(rùn)深度、病變范圍、有無脈管受累、病灶是否融合及病理類型等，在準(zhǔn)確診斷的基礎(chǔ)上選擇恰如其分的術(shù)式。在宮頸癌診斷規(guī)范中，對(duì)Ⅰa期主張行次廣泛子宮切除術(shù)(江森等，1990;吳愛如，1999)，而近年有作者采用保守性手術(shù)(激光錐切和氣化聯(lián)合使用)治療MICA 90例，治愈率為96.7%，不全切除率和真正的殘存腫瘤分別為17.8%和10%(Ueki等，1994)。Creasman等(1998)報(bào)告一組美國(guó)GOG的研究結(jié)果，188例Ⅰa2期(間質(zhì)浸潤(rùn)3～5mm)在宮頸錐切(CKC)后的子宮切除標(biāo)本中，無浸潤(rùn)者的淋巴轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)或死亡的危險(xiǎn)相當(dāng)?shù)停?年生存率為100%，認(rèn)為此類病人行錐切術(shù)即可，但需嚴(yán)密隨訪?？梢娖袢圆灰恢?。縱觀國(guó)內(nèi)外見解及以上所述的特殊性，僅供參考的治療方案如下：

　　(1)Ⅰa1期(浸潤(rùn)深度≤3mm)：行筋膜外全子宮切除術(shù)，欲保留生育功能的年輕患者或要求保留子宮的患者，可采用宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)。

　　(2)Ⅰa2期(浸潤(rùn)深度3～5mm)：無脈管浸潤(rùn)、病灶局限者，行擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)(陰道切除1～2cm)，病灶下1cm左右。要求保留生育功能或子宮者可行CKC，但術(shù)后需嚴(yán)密隨診觀察。

　　(3)Ⅰa2期伴脈管浸潤(rùn)、病灶融合、多發(fā)、細(xì)胞分化不良者，則應(yīng)采用次廣泛子宮切除加選擇性盆腔淋巴切除。

　　(4)拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的患者，可行放射治療(單純腔內(nèi)治療即可)。Ⅰa2期細(xì)胞分化不良者應(yīng)加體外放療。

　　(5)如手術(shù)前診斷不足或漏診、腫瘤體積大、手術(shù)未切凈或伴脈管浸潤(rùn)、病灶融合疑浸潤(rùn)癌時(shí)，術(shù)后宜補(bǔ)充放療以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及盆腔淋巴轉(zhuǎn)移，其價(jià)值尚待探討。

　　(6)對(duì)微灶型腺癌的處理目前尚無一致意見，根據(jù)腺癌特有的生物學(xué)特征，認(rèn)為采取比早期浸潤(rùn)鱗癌更為積極的根治性手術(shù)為妥。

　　二、預(yù)后

　　追蹤226位顯微侵犯病例(Ⅰa)的統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)率是2.2%(5/226)。其中屬于Ⅰa1，3mm以下侵犯的復(fù)發(fā)率是1.8%(3/167);Ⅰa2，深3～5mm，寬7mm以下的復(fù)發(fā)率為3.4%(2/59)。