春季結(jié)膜炎一般治療

　　春季結(jié)膜炎西醫(yī)治療

一、治療

　　VKC的治療可以分為三大類：一般處理、化學(xué)或藥物療法、手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：燒灼、電解、瞼板切除和結(jié)膜遷徙。大部分的手術(shù)常造成結(jié)膜損傷和永久性瘢痕。盡管目前的治療措施比較有效，但仍然存在相當(dāng)多的問(wèn)題。

　　最重要的是醫(yī)生應(yīng)知道該病的自限性，通常具有良好的結(jié)局。必須避免造成醫(yī)源性疾病。糖皮質(zhì)激素對(duì)于控制局部的炎癥反應(yīng)具有較好的療效，但臨床醫(yī)生常常低估了長(zhǎng)期過(guò)量用藥的并發(fā)癥，如白內(nèi)障、青光眼和誘發(fā)感染。對(duì)該療法的危險(xiǎn)性和益處應(yīng)仔細(xì)地向患者或其兒童父母作仔細(xì)地解釋，以便做出明智的選擇。

1.一般措施

一般措施主要是改變VKC患者的環(huán)境。盡管該措施不但昂貴、耗時(shí)，甚至沒(méi)有可能性，但對(duì)于患者脫離各種潛在的變應(yīng)原和長(zhǎng)期的穩(wěn)定非常重要。必要時(shí)，應(yīng)請(qǐng)變應(yīng)性疾病醫(yī)生參與治療方案的制定，特別是頑固性VKC患者。有經(jīng)驗(yàn)的變應(yīng)性專家常進(jìn)行某些變應(yīng)性試驗(yàn)等專業(yè)性檢測(cè)工作，以提供改變環(huán)境的相應(yīng)信息?；颊叩募彝ケ仨毭靼赘淖儹h(huán)境對(duì)患者的長(zhǎng)期益處。有時(shí)需要移去昂貴的家具、安裝空調(diào)或空氣過(guò)濾裝置、處理家庭寵物等。然而應(yīng)該注意的是不要過(guò)分強(qiáng)調(diào)或夸大上述措施的預(yù)防效果。

　　免疫脫敏療法對(duì)于嚴(yán)重的、僅對(duì)少量且明確的變應(yīng)原致敏的患者有一定的效果。但對(duì)于一般患者效果不理想，甚至無(wú)效。

　　冷敷和冰袋可提供暫時(shí)性的緩解。某些患者發(fā)現(xiàn)閉瞼后癥狀會(huì)得到一定的緩解。同樣，閉合療法(occlusive-therapy)，如遮蓋、護(hù)目鏡和瞼緣縫合術(shù)，也可提供暫時(shí)性癥狀緩解。停止上述遮蓋療法后，癥狀復(fù)發(fā)。有人使用軟性接觸鏡保護(hù)角膜以避免上瞼贅生物的刺激。事實(shí)上，VKC患者配戴接觸鏡具有相當(dāng)大的困難。特別是局部使用糖皮質(zhì)激素者將增加誘發(fā)感染的危險(xiǎn)性。

　2.抗組胺藥

一般認(rèn)為全身使用抗組胺藥優(yōu)于局部使用。其原因是：這類變應(yīng)性疾病持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng);另外，患者有時(shí)對(duì)局部用藥中的防腐劑成分會(huì)發(fā)生致敏。常用藥物為：特非那定，60mg，2次/d;和(或)阿司咪唑，10mg，2次/d。

3.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素仍然是VKC治療的主要藥物，特別是對(duì)于非常嚴(yán)重的病例。一般認(rèn)為短期局部療法(突擊和漸減療法)對(duì)于控制惡化狀態(tài)和中斷炎癥循環(huán)非常有用。典型的短期療法是：1%磷酸鈉潑尼松龍，4次/d，2天;2次/d，2天以上;1次/d，3天，然后停藥。糖皮質(zhì)激素溶液優(yōu)于混懸液，因?yàn)閼乙旱念w粒常存留在乳頭之間，引起刺激癥狀，甚或?qū)е?a >角膜擦傷。由于長(zhǎng)期使用激素常造成某些嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以一般不提倡局部長(zhǎng)期、“低劑量”的維持療法。

4.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑

肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑也是治療VKC的主要藥物。其主要作用是穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，阻止其脫顆粒和后來(lái)導(dǎo)致速發(fā)型超敏反應(yīng)的血管活性介質(zhì)的釋放。這些藥物大大減少了對(duì)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的需求。局部用色甘酸鈉，可以干涉通過(guò)細(xì)胞膜的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，通過(guò)抑制cAMP-磷酸二酯酶的活性升高細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平。臨床研究表明，2%～4%的色甘酸鈉對(duì)于VKC的治療具有一定的療效。需要說(shuō)明的是色甘酸鈉對(duì)于急性惡化期無(wú)效，常需要先局部使用糖皮質(zhì)激素以控制炎癥反應(yīng)。此后可以將局部用色甘酸鈉作為一種“預(yù)防性維持”藥物，以便臨床醫(yī)生停止或減少局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

　5.非甾體類抗炎藥

目前證實(shí)對(duì)眼科疾病有效的非甾體類抗炎藥有環(huán)氧化酶抑制劑雙氯酚酸鈉(diclofenac)、噻丙吩(suprofen)、氟比絡(luò)芬(flurbiprofen)和酮咯酸(ketorolac)。酮咯酸是第1個(gè)證實(shí)對(duì)變應(yīng)性眼病有效的眼科用非甾體類抗炎藥。0.5%酮咯酸緩血酸胺滴眼液主要用于季節(jié)性變應(yīng)性結(jié)膜炎的治療。氟比絡(luò)芬和舒洛吩主要用于手術(shù)中瞳孔縮小。雙氯酚酸鈉用于治療術(shù)后炎癥反應(yīng)。

　6.輔助藥物

有時(shí)可以局部使用黏液溶解劑以稀釋或溶解VKC的黏稠分泌物?？梢允褂?%～2%碳酸鈉(單水)和其他酸性稀釋液。也可使用10%乙酰半胱氨酸來(lái)控制黏液的形成。

　　局部用血管收縮劑可以暫時(shí)性減輕結(jié)膜水腫和充血，以緩解癥狀。其他的藥物療法還包括：局部使用環(huán)孢霉素A，全身使用阿司匹林、吲哚美辛和托美丁(tolmetin)。

　　角膜上皮缺損(盾形潰瘍)屬于萎縮性病變。對(duì)于常規(guī)的治療措施，包括潤(rùn)滑劑、包扎和軟性接觸鏡，效果較差。角膜上皮缺損的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生基質(zhì)層潰瘍和永久性角膜瘢痕的可能性就越大。有效的治療方法是首先需要局部使用糖皮質(zhì)激素以暫時(shí)性控制眼部炎癥，然后再使用前述的方法或去除表層混濁以促進(jìn)再上皮化。

　7.手術(shù)治療

瞼結(jié)膜表面冷凍療法可以暫時(shí)性緩解VKC的癥狀。其機(jī)制可能與破壞巨乳頭炎性細(xì)胞、去除或減少炎癥介質(zhì)有關(guān)。手術(shù)切除大量營(yíng)養(yǎng)不良的乳頭也可能具有同樣的效果。但實(shí)施上述兩種手術(shù)后，乳頭會(huì)迅速?gòu)?fù)發(fā)并恢復(fù)癥狀。這些手術(shù)也可能會(huì)造成一些長(zhǎng)期的并發(fā)癥，如瘢痕形成、倒睫、淚液缺乏和內(nèi)翻。

　　通過(guò)表層角膜切除術(shù)切除混濁的角膜可能具有一定的臨床意義，因?yàn)樗龠M(jìn)了角膜營(yíng)養(yǎng)不良潰瘍區(qū)的再上皮化。也有人實(shí)施上瞼乳頭切除聯(lián)合穹隆結(jié)膜遷徙術(shù)或唇黏膜移植術(shù)，但常造成穹隆部閉塞。

　二、預(yù)后

　　VKC大多是一種自限性疾病，其臨床病程在2～10年。結(jié)膜的改變最終會(huì)消失，遺留一些無(wú)癥狀的瘢痕。在一些罕見病例，VKC有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)變成特應(yīng)性角結(jié)膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC)。對(duì)120例患者的隨訪結(jié)果顯示，大約有27%的患者有視力下降。