前房積血與青光眼一般治療
一、治療：
1.治療的目的和原則：
制止初期出血;防止復(fù)發(fā)性出血;清除前房內(nèi)的血液;控制繼發(fā)性青光眼;治療并發(fā)的創(chuàng)傷。
2.對無并發(fā)癥的前房積血：
一般的常規(guī)治療包括臥床休息，抬高頭位，借地心吸力使血液下沉，不僅可防止血液蓄積在瞳孔區(qū)，還可減輕頸部及眼部靜脈充血，不安靜的病人可給予鎮(zhèn)靜藥。有人認為絕對臥床休息，單眼或雙眼包扎，與自由活動的病例比較，出血的吸收率無差別。
3.藥物治療：
用止血和促進前房積血吸收的藥物，文獻報告繁多，但其確切的療效存在爭議。影響療效評價的主要問題是前房積血具有一定的自限性，不少臨床資料缺乏嚴格的對比觀察，而且在很大程度上前房積血的結(jié)果，主要取決于外傷的性質(zhì)和嚴重性，而不是主要靠藥物治療。
1)散瞳藥和縮瞳藥的使用：
不同的觀察者有不同的意見。主張縮瞳者認為縮瞳可增加虹膜與血液的接觸面積，開放房角，利于吸收，但有增加炎癥反應(yīng)的可能性。虹膜根部斷離時，應(yīng)忌用縮瞳藥。主張用散瞳睫狀肌麻痹藥的理由是：70%的前房積血是由于睫狀體撕裂，睫狀動脈受傷，用睫狀肌麻痹劑，瞳孔散大時虹膜堆積于根部，組織致密時可封閉破裂的血管制止出血。散瞳后睫狀肌得以休息，可減輕疼痛，病人感到舒適。散瞳可防止因炎癥引起的后粘連。一旦血液吸收，可立即檢查眼底，確定和治療眼內(nèi)的其他病變。但散瞳可使瞳孔緣撕裂傷再度加重，也可能危及小梁網(wǎng)的引流系統(tǒng)和減少虹膜吸收的面積。較折衷的觀點主張不散不縮，也有人主張用去氧腎上腺素、托吡卡胺等短效的散瞳藥代替強效持久的阿托品。
2)皮質(zhì)激素的應(yīng)用：
提倡使用皮質(zhì)激素作為促進血液吸收，防止再出血的方法。特別是適用于睫狀充血伴有虹膜睫狀體炎者。推薦使用的劑量是成年人為40mg/d，小兒為0.6mg/d，分次內(nèi)服。以后有相似的報告證實皮質(zhì)激素的效果。結(jié)膜下注射甲潑尼龍(Mythylprednisolone)，用于前房血液未凝成血塊前，可促使血液的吸收，但一旦形成血塊后功效降低。目前國內(nèi)市場上有許多種點眼制劑，比較發(fā)現(xiàn)美國眼力健公司(Allergen)的百力特滴眼劑(醋酸潑尼松懸液，pred Forte)是一種很好的糖皮質(zhì)激素滴眼液，它使用特殊的“鋼珠磨碎技術(shù)”，使99%的混懸微粒約為2μm，因此易吸收并易于穿透角膜，在房水中達到有效的治療濃度。其抗炎作用大于2.5%的氫化可的松、0.5%的潑尼松龍和0.1%的地塞米松。對于前房和前鞏膜的炎癥，用其滴眼可代替結(jié)膜下注射。
3)抗纖溶藥和止血藥的使用：
氨基己酸是一種口服抗纖溶劑，人工合成的氨基酸，能競爭地抑制纖維蛋白溶酶原向纖維蛋白溶酶轉(zhuǎn)變，大劑量可直接抑制纖維蛋白溶解，延長受損血管中血栓的溶解與脫落，而為受傷的血管修復(fù)爭取了時間。據(jù)報告該藥對預(yù)防復(fù)發(fā)性出血有效，一次口服劑為50～100mg/kg，4次/d，連用5天(可達每天30g)。其副作用表現(xiàn)惡心、嘔吐(27%)。其他副作用有肌痙攣，輕度頭痛，腹瀉，低血壓，但較少見，用止吐藥可預(yù)防惡心、嘔吐。減少劑量時，副作用減輕。安甲環(huán)酸(tranexamic acid)是另一種用于前房積血的抗纖溶制劑。Deans報告用此藥治療1組前房積血的兒童，再出血率減少至3%，而無明顯的眼與全身的副作用。其他如卡巴克絡(luò)，能增加毛細血管對損傷的抵抗能力，縮短出血時間，減少毛細血管的通透性，并能使毛細血管斷端回縮而止血。中草藥方面有云南白藥、生地四物湯加田三七粉、通竅活血湯等。
4)阿司匹林類藥物：
能抑制血小板的凝聚，使出血時間延長，增加再出血的危險，前房積血不宜用，必要時用非阿司匹林類藥緩解疼痛。
5)超聲藥療法：
國內(nèi)有人報告用自行研制的超聲藥療儀(UMT-S)治療眼外傷前房積血3天以上(3～50天，平均18.6天)未吸收的病人31例31眼，結(jié)果表明UMT組31眼中的28眼平均7.7天出血全吸收，吸收率90.3%，對照組20眼中有9眼平均10.6天全吸收，吸收率45%。繼發(fā)青光眼者，UMT組眼壓隨積血的吸收而迅速控制，未用降眼壓藥物或前房穿刺等處理，較對照組用降壓藥物或前房穿刺等治療，效果好，無創(chuàng)傷。
6)對高眼壓患者可選用抗青光眼藥物：
根據(jù)眼壓高度單用或聯(lián)合用藥，包括左旋腎上腺素、噻嗎洛爾、貝他根、保目明、可樂定、適利達、阿法根等。必要時聯(lián)合口服乙酰唑胺，或靜脈高滲藥，因前房積血常伴有炎癥，一般不用縮瞳藥。眼壓不高時不提倡預(yù)防用藥。眼壓不宜降的過低，否則也降低了防止再出血的堵塞作用。
4.手術(shù)治療：
1)手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機：
全前房積血后，發(fā)生角膜血染，高眼壓引起的視神經(jīng)萎縮和周邊前粘連時，即應(yīng)手術(shù)治療。Read將適應(yīng)證歸納為5條：
①眼壓60mmHg(8.0kPa)服降壓藥72h，毫無好轉(zhuǎn)現(xiàn)象;
②眼壓50mmHg(6.7kPa)，持續(xù)5天不降;
③裂隙燈下角膜水腫及少量血染;
④眼壓25mmHg(3.3kPa)前房積血為全量，持續(xù)達6天;
⑤前房積血為2級，持續(xù)達9天。具體的手術(shù)時間有不同看法，有人主張應(yīng)避免太早期手術(shù)，因早期手術(shù)有引起再出血的可能性。不少病人可自行吸收，也不一定前房積血均發(fā)生青光眼。如果眼壓不高，可以等待觀察。Sears實驗工作表明，最佳手術(shù)時間為第4天，此時血塊與周圍分離，易于娩出和沖洗。Wilsom觀察到健康的視神經(jīng)可耐受短時間的高眼壓，他提出的界限是50mmHg(6.7kPa)的眼壓可持續(xù)5天，40mmHg(5.32kPa)的眼壓可持續(xù)7天，35mmHg(4.65kPa)的眼壓可持續(xù)14天。但對原已有視神經(jīng)損害的患者需要更早的治療。鐮狀細胞病患者其視神經(jīng)更易受損，甚至僅有中等度的眼壓升高時，也可造成視神經(jīng)損害，對這些患者，應(yīng)盡一切可能使其眼壓下降正常，碳酸酐酶抑制藥和高滲藥應(yīng)慎用，因它們會降低pH值，誘發(fā)血液濃縮，而且二者均可加劇紅細胞鐮狀化。
2)手術(shù)方法選擇：
手術(shù)方法多種多樣，最簡單和最有效的方法是角膜緣內(nèi)前房穿刺并用平衡鹽液做前房沖洗，其目的在于去除游動的血細胞，前房沖洗安全性大，可反復(fù)進行。當前房積血已形成血塊且占據(jù)整個前房時，單純的前房沖洗不能達到目的，有時需較大的角膜緣內(nèi)切口，或角膜鞏膜緣切口。施術(shù)時切口不易過小，過小的切口，不利血塊娩出;器械盡可能不進入前房，器械夾取松脆的血塊容易失敗，且可能損害角膜內(nèi)皮、虹膜表面和晶狀體。已和晶狀體虹膜粘連的血塊，可先用黏彈劑分離，然后娩出。占據(jù)部分前房的血塊，黏彈劑分離后亦可用白內(nèi)障手術(shù)用的注吸針，或超聲乳化的I/A針頭吸出。亦有報告用玻璃體切割器取出前房血塊者。沖洗液中可加用纖維蛋白溶解劑。如蒸餾水溶解500～1000U尿激酶0.2ml，或蒸餾水溶解200U纖維蛋白溶解酶0.2ml注入前房，3min后沖洗前房可促使血塊排出，吸收和溶解。血塊的沖洗不必十分苛求完全徹底。手術(shù)結(jié)束時前房內(nèi)血注入BSS或空氣。促使前房形成，并保持一定的眼壓，防止再出血。
伴有小梁嚴重損傷，房角后退，持續(xù)高眼壓，已危及視功能的前房積血，聯(lián)合小梁切除術(shù)是必要的。
二、預(yù)后：
前房積血造成的視力障礙和視力預(yù)后，與出血量相關(guān)，一般來說量越多視力越差，1度前房積血80%的視力>0.4，2度前房積血>0.4者70%，3度前房積血>0.4者僅30%，伴有復(fù)發(fā)性出血，角膜血染，繼發(fā)性青光眼者，視力預(yù)后差。
