獲得性視網(wǎng)膜劈裂一般治療
獲得性視網(wǎng)膜劈裂西醫(yī)治療
一、治療
1.治療目的
是防止劈裂或視網(wǎng)膜脫離進一步發(fā)展，保護患者的視功能。治療的原則是找出并封閉所有的視網(wǎng)膜裂孔，包括劈裂的外壁孔和劈裂區(qū)外的視網(wǎng)膜的全層裂孔。本病治療指征是有爭議的，因為視網(wǎng)膜劈裂癥在正常人群中發(fā)病率相對高而所致視功能障礙及合并癥卻很少見，而且療效甚微，可能遇到嚴重的并發(fā)癥，因此這類病人的治療應相當謹慎。除有癥狀的進展性的視網(wǎng)膜脫離外，視網(wǎng)膜劈裂癥均不需治療。因此，無視網(wǎng)膜脫離的兩層裂孔，比僅有單層裂孔者更需密切隨訪。當裂孔波及兩層時，多個顳下和后部內層裂孔較鼻下和鼻前的單個內層裂孔更易合并視網(wǎng)膜脫離。多個外層裂孔合并內層裂孔者比單獨的外層裂孔者更易發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離。由于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層斷裂，即使重新復位視網(wǎng)膜，視野缺損也無法恢復，因此治療的直接目的是針對防止發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離。
2.預防性治療
當病變范圍不斷擴大時，為防止視網(wǎng)膜脫離，可考慮預防性治療，但需根據(jù)裂孔的大小、位置、數(shù)量、劈裂區(qū)內有無裂孔，視網(wǎng)膜劈裂以外的部位是否有全層裂孔，劈裂是否為進展性，治療后的并發(fā)癥及對側眼的條件，患者的年齡和全身情況，用藥情況而定。關于本病需要不需要預防性治療的問題，一般采用以下原則：
①僅有內壁裂孔，長期追蹤檢測視野，缺損無明顯擴大者，不必處理。
②劈裂范圍向后擴展已達或超越赤道部者，已肯定為進行性視網(wǎng)膜劈裂，采用光凝或冷凝整個病變區(qū)，也可在病變區(qū)后方邊緣鄰接的健康視網(wǎng)膜上施行光凝。若隆起的劈裂大泡仍不予復位，可能與玻璃體之間有粘連，可在大泡的外圍未受累的視網(wǎng)膜上，同時用小光斑低能量至少包圍1圈。
③內外壁均有裂孔時，在裂孔緣光凝或冷凝將裂孔封閉。也可僅封閉外壁裂孔，內壁裂孔不予處理。
④已合并視網(wǎng)膜脫離者，是手術的重要指征，行鞏膜扣帶術，并封閉外層裂孔。
⑤出現(xiàn)白內障可導致視力下降，當發(fā)現(xiàn)劈裂的兩層或只有外層上有裂孔，也宜較早考慮手術，以免白內障發(fā)展妨礙手術治療。
⑥視網(wǎng)膜劈裂的內外層上均有裂孔，有發(fā)生廣泛視網(wǎng)膜脫離的危險，須及時治療。如劈裂的外層因視網(wǎng)膜下積液有部分隆起，但未達到外圍全層視網(wǎng)膜區(qū)域，不必引流視網(wǎng)膜下積液。如果全層視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生在非視網(wǎng)膜劈裂區(qū)，亦需要及時治療，因這種裂孔增加了發(fā)生復雜性視網(wǎng)膜脫離的可能性。
沒有明顯視網(wǎng)膜脫離的外層裂孔或內外層裂孔的處理，和無視網(wǎng)膜脫離的全層裂孔相同。有些裂孔可引起廣泛視網(wǎng)膜脫離視力減退，而有些卻不會。僅外層裂孔很少導致全層視網(wǎng)膜脫離，尤其裂孔是圓形的，即使是大的或多發(fā)裂孔。Byer稱此視網(wǎng)膜脫離為劈裂分離，是未治療的結果。無視網(wǎng)膜脫離的外層裂孔病人應避免冷凝術。全層視網(wǎng)膜脫離或進展到視網(wǎng)膜劈裂以外部位的視網(wǎng)膜，在僅有外層裂孔者占16%，而兩層均有裂孔者占77%。僅由外層裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離，可導致全層視網(wǎng)膜脫離，常是淺而局限的。
3.激光治療的適應證
①視網(wǎng)膜劈裂向后擴展距黃斑達3PD以上;
②劈裂視網(wǎng)膜之外層出現(xiàn)裂孔;
③劈裂視網(wǎng)膜兩層都出現(xiàn)裂孔;
④視網(wǎng)膜劈裂的范圍自鋸齒緣向后延伸超過4PD。
4.手術適應證
①劈裂性視網(wǎng)膜脫離累及后極部和黃斑。
②視網(wǎng)膜劈裂合并鋸齒緣斷離，無論有無臨床癥狀。
③劈裂區(qū)的內外壁孔所致的廣泛的視網(wǎng)膜脫離。
④非劈裂區(qū)的全層視網(wǎng)膜裂孔所致的孔源性視網(wǎng)膜脫離。
⑤劈裂眼合并早期白內障，當發(fā)生全層裂孔或外壁孔時，即使無臨床癥狀。
⑥一眼視網(wǎng)膜脫離或進行性視網(wǎng)膜劈裂，另一眼視網(wǎng)膜劈裂。
5.手術方法的選擇原則
①對于劈裂性視網(wǎng)膜脫離累及后極部和黃斑，裂孔又靠近后極部，采用玻璃體切割術用視網(wǎng)膜光凝或鞏膜冷凝同時引流視網(wǎng)膜下積液及注氣，效果較好。由于鞏膜扣帶術對黃斑功能的影響，一般不主張用。
②劈裂區(qū)合并鋸齒緣斷離，用鞏膜加壓，環(huán)扎，冷凝，排除視網(wǎng)膜下積液。
③不論劈裂區(qū)內或非劈裂區(qū)內全層裂孔所致的視網(wǎng)膜脫離，除須按常規(guī)視網(wǎng)膜脫離處理，行鞏膜扣帶術封閉劈裂區(qū)內所有的外壁孔和全層裂孔，引流視網(wǎng)膜脫離下積液，若眼壓太低可注入空氣。
二、預后
本病幾乎是非進行性的，即使進行也非常緩慢。因此是一種自限性的良性疾病。但當劈裂內外兩壁均有裂孔形成時，則引起視網(wǎng)膜脫離。國外文獻中，因內外壁均有裂孔而發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的概率為77%～96%，占孔源性視網(wǎng)膜脫離的2.1%～3.2%。
