食管中段憩室一般治療
一、治療
多數(shù)體積小、無癥狀的食管中段憩室不需要外科治療。食管中段牽引型憩室的手術(shù)治療方法有：憩室切除術(shù)，憩室翻入埋縫術(shù)，食管支氣管瘺縫扎、修補術(shù)以及食管部分切除、食管胃吻合術(shù)等。憩室并發(fā)癌變或不能逆轉(zhuǎn)的瘢痕狹窄，應(yīng)行食管部分切除或較為徹底的憩室切除。
1.食管中段憩室切除術(shù)
(1)適應(yīng)證：①憩室較大，排空不暢，食物和分泌物積聚導(dǎo)致嚴(yán)重的憩室炎或食管炎的癥狀者，為防止發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)予以手術(shù)治療。②憩室逐漸增大，經(jīng)X線或食管鏡檢查，懷疑有惡變者。③牽引型憩室合并有反流性食管炎、胃炎或胃十二指腸潰瘍等疾病，應(yīng)首先治療并存的疾病，并仔細觀察，不宜急于施行憩室切除術(shù)。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：除一般食管外科常規(guī)準(zhǔn)備之外，要注意以下問題。
①估計手術(shù)效果：術(shù)前應(yīng)充分考慮術(shù)后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，并制定預(yù)防措施。
?、诿鞔_食管、憩室情況：術(shù)前進行詳盡的上消化道鋇餐檢查，明確憩室的位置、大小和類型，確診有否食管彌漫性痙攣，明確者術(shù)中加食管肌層切開術(shù)。
③擴張狹窄的食管。
④憩室沖洗：每晚睡前作體位引流及飲水沖洗食管和憩室。必要時可利用食管鏡清洗憩室囊腔。
?、葜萌胛腹埽盒g(shù)前放置胃管，便于術(shù)中游離食管及分離、切除憩室。
(3)手術(shù)步驟：
?、偾锌冢阂诉x擇右胸后外切口，經(jīng)第6肋床進胸。部分病例可選擇左胸后外側(cè)切口
②在肺門后方結(jié)扎、切斷廳靜脈，以利食管和憩室和顯露。沿食管床剪開縱隔胸膜，確認食管。
?、墼陧也课坏慕?、遠側(cè)游離食管，分離憩室周圍的粘連，顯露并解剖出憩室。如遇有瘺管應(yīng)先予以閉合。有些病例由于憩室周圍有瘢痕組織和粘連，憩室的解剖較為困難，必要時可采用腔內(nèi)注氣法，即壓迫或用橡皮帶暫時閉鎖食管下段，并經(jīng)胃管向食管腔內(nèi)注射氣體、便可促使憩室膨出，有利于憩室的顯露和解剖。小的憩室在游離后，膨出的黏膜即可自行縮回而勿須切除，僅將食管肌層縫合加固即可。
④用鈍性分離法分開食管肌層，牽出憩室和黏膜，在其基底部用縫線做成切除憩室黏膜之標(biāo)志，并平行食管縱軸切除憩室。在切除憩室時，必須在其頸部切斷，如有部分殘留，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。
⑤用細絲線間斷內(nèi)翻縫合黏膜切口，線結(jié)留于食管腔內(nèi)。
?、揲g斷縫合食管肌層，以包埋黏膜切口，并利用附近合適的帶蒂胸膜片覆蓋，加固縫合口?？p合時要注意避免造成食管腔之狹窄。
術(shù)后處理同其它食管憩室切除術(shù)。
2.食管支氣管瘺修補術(shù)
(1)適應(yīng)證：食管中段憩室因縱隔淋巴結(jié)炎癥侵蝕鄰近氣道和食管，而致食管氣管瘺或食管支氣管瘺者。手術(shù)需要經(jīng)胸切口顯露食管和氣管支氣管樹，確定瘺的部位，分別關(guān)閉瘺口，并用健康的帶蒂胸膜片或肌瓣覆蓋固定，以降低瘺復(fù)發(fā)的機會。同時應(yīng)將已經(jīng)損毀而不可逆轉(zhuǎn)的病肺一并切除。
有些作者建議，為預(yù)防術(shù)后支氣管瘺口縫線崩裂以致瘺復(fù)發(fā)，以及術(shù)后早期進行支氣管腔內(nèi)沖洗，術(shù)中可行氣管造瘺術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管瘺之關(guān)閉不滿意，可行頸段食管轉(zhuǎn)流和胃造口術(shù)，待病人恢復(fù)后，再考慮食管的重建手術(shù)。
(2)麻醉與體位：應(yīng)選擇氣管內(nèi)插管(雙腔管)，靜脈復(fù)合全身麻醉。病人取左側(cè)臥位。
(3)手術(shù)步驟：
?、偾锌冢航?jīng)右胸后外側(cè)切口，切除第6肋進胸。
?、陲@露瘺管：如胸內(nèi)有膜狀或束帶狀粘連，予以分離。將右肺牽向前上方，剪開食管中段部位的縱隔胸膜，在食管右側(cè)、氣管分叉之下緣進行解剖，便可解剖出位于食管和右主支氣管之間的瘺管。
?、蹚氐浊谐浌苤車娜庋拷M織和瘢痕組織，并切除炎性或鈣化淋巴結(jié)。結(jié)扎并切斷瘺管，一部分瘺管可予以切除。瘺管兩端用細絲線間斷縫合，之后用鄰近的縱隔胸膜片分別覆蓋于食管和支氣管瘺之兩斷端并縫合固定。
術(shù)后處理和并發(fā)癥同其他食管切開術(shù)。
二、預(yù)后
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