術(shù)后并發(fā)癥

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術(shù)后護(hù)理

　　1.體位、呼吸運(yùn)動(dòng)和咯痰　全麻病人應(yīng)平臥至完全清醒和血壓平穩(wěn)后(一般多在術(shù)后6小時(shí)以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，應(yīng)鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)和咯痰;也可用手壓迫切口部位，幫助病人深呼吸和咯痰，每日5～6次，將支氣管內(nèi)積痰和可能存留的積血咯出，以利余肺擴(kuò)張和胸腔引流，避免肺內(nèi)繼發(fā)感染。咳嗽必須用力，不用力同樣引起疼痛，卻不能排痰，反而需要重復(fù)咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸氣吸入，每日3次，每次15分鐘，并口服祛痰劑。手術(shù)后第1日即應(yīng)將病人扶起坐直，每日坐起3～4次。一般在肺部分切除術(shù)后3日，胸腔引流管拔除以后(全肺切除術(shù)在1周后)，病人即可下床活動(dòng)。術(shù)后3～4日，即應(yīng)幫助病人抬起術(shù)側(cè)手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘連，影響手臂活動(dòng);決不能等到切口不痛以后才開始鍛煉。這些方面的處理，對(duì)術(shù)后病情的恢復(fù)、余肺的擴(kuò)張及并發(fā)癥的預(yù)防，均起著很重要的作用，應(yīng)特別重視。

　　2.氧氣吸入問題　肺切除后如病人沒有缺氧現(xiàn)象，可不必給氧。對(duì)肺功能較差的病人，可間斷低流量經(jīng)鼻管給氧。給氧時(shí)，導(dǎo)管應(yīng)插到鼻咽部，使氧氣能被有效地吸入。有時(shí)病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，嚴(yán)重影響呼吸;或因術(shù)前估計(jì)不足，切肺術(shù)后出現(xiàn)肺通氣和換氣功能不全，造成缺氧;或因輸血、輸液過多、過速，出現(xiàn)肺水腫等嚴(yán)重情況，應(yīng)及時(shí)將氣管切開，這樣既能隨時(shí)清除呼吸道內(nèi)痰液，并可因此縮小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通氣量。同時(shí)，可用細(xì)塑料管經(jīng)氣管套管更有效地吸入氧氣;但應(yīng)保持一定的濕度和溫度，以免呼吸道干燥，痰液結(jié)痂。痰液粘稠時(shí)，可經(jīng)氣管套管滴入糜蛋白酶，使痰液變稀。呼吸淺弱時(shí)，可將麻醉機(jī)與氣管套管連接，作輔助呼吸。有肺水腫時(shí)，應(yīng)加壓給氧，霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫，增加肺泡換氣面積;同時(shí)靜脈緩慢注射氨茶堿0.25～0.5g，以解除支氣管痙攣。此外，還應(yīng)停止輸液，換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈，以利尿、脫水，解除肺水腫，并考慮加用洋地黃類藥物強(qiáng)心。

　　3.胸腔滲液的處理　切肺手術(shù)后，一般在24小時(shí)內(nèi)，胸腔將有200～400ml的滲血和滲液經(jīng)引流管流出，引流液的血色應(yīng)逐漸變淡。約在24～72小時(shí)后，積液可以排盡，引流管可以拔除。拔引流管時(shí)，應(yīng)先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒，剪斷固定線，一手將墊有4～5層凡士林紗布棉墊放在引流口部位，另一手握緊引流管，囑病人深吸氣后憋住不呼氣，迅速將引流管拔出;同時(shí)，將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口[圖18]，用膠布加壓包扎，以免空氣漏進(jìn)胸腔。

　　如引流量很多，血色不變淡，而且脈搏快，血壓低，應(yīng)應(yīng)警惕有無活動(dòng)性出血。因此，手術(shù)后除應(yīng)觀察呼吸、脈搏、血壓外，還應(yīng)注意引流管內(nèi)的液平面是否隨呼吸波動(dòng)，是否高出瓶?jī)?nèi)水平面。如管內(nèi)液面不波動(dòng)，說明引流管已被堵塞，應(yīng)立即檢查否曲折壓在病人身體下面。如無異常，可夾閉引流管后用手向上擠壓，將管內(nèi)可能堵塞的凝血塊擠進(jìn)胸內(nèi)，解除堵塞。如仍不通暢，應(yīng)應(yīng)考慮到引流管內(nèi)口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性，可將引流管略加旋轉(zhuǎn)，使管口離開堵塞物，以期重新通暢。如仍不能通暢，則只得拔除，根據(jù)前一階段引流量的多少和胸部透視的情況，考慮另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，還應(yīng)觀察每小時(shí)引流量是否逐漸減少，引流液是否變淡;懷疑有活動(dòng)性出血時(shí)，除應(yīng)加用止血藥物外，可反復(fù)檢查循環(huán)血和引流液的血紅蛋白。如引流量多，循環(huán)血的血紅蛋白逐漸下降，而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變，即可能有活動(dòng)性出血，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，拆線開胸止血。

　　4.余肺擴(kuò)張與殘腔的處理　肺部分切除后，胸腔內(nèi)的殘腔將被過度擴(kuò)張(即代償性氣腫)的余肺所填充。但如余肺有炎癥后纖維化時(shí)，就不易過度擴(kuò)張，以致殘腔不能消滅;而殘腔內(nèi)的空氣則將逐漸被胸膜吸收，形成很高的負(fù)壓，使胸膜不斷滲液，為支氣管胸膜瘺的形成和繼發(fā)膿胸提供了條件。這種情況在肺結(jié)核病人尤其多見。此外，在肺結(jié)核病人中，如余肺有殘留病灶，過度擴(kuò)張時(shí)還有可能造成病灶復(fù)發(fā)和播散。因此，在作肺部分切除術(shù)前和術(shù)中，應(yīng)注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜，應(yīng)予剝脫。如估計(jì)余肺不能過度擴(kuò)張，或余肺內(nèi)有較多的結(jié)核殘余病灶，即應(yīng)加作胸廓成形術(shù)。一般可術(shù)前和術(shù)中估計(jì)必須加作胸廓成形術(shù)，而且病人體質(zhì)、肺功能和手術(shù)中情況允許時(shí)，可同期進(jìn)行肺切除和胸廓成形術(shù)或胸腔頂部胸膜剝脫術(shù)，使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺，形成胸膜外間隙，以免經(jīng)受兩次手術(shù)的痛苦。如條件不允許，則在切肺術(shù)后3～6周內(nèi)再作胸廓成形術(shù)。有的病人即使術(shù)前估計(jì)不必加作胸廓成形術(shù)，如果在手術(shù)后2～3周內(nèi)見作肺不能擴(kuò)張到第4后肋平面，殘腔內(nèi)雖經(jīng)反復(fù)穿刺，仍不斷出現(xiàn)積液，甚至發(fā)現(xiàn)病人吃力出少量陳舊血性液體，說明已經(jīng)發(fā)生支氣管胸膜瘺，應(yīng)及時(shí)作胸廓成形術(shù)，以免發(fā)生膿胸。這類胸廓成形術(shù)可不切第1肋骨或?qū)⒑蠖伪Ａ糨^長(zhǎng)，不必如肺結(jié)核萎陷療法那樣要求。

　　全肺切除術(shù)后的殘腔將被滲出液逐漸充滿，這種滲出液又逐漸機(jī)化、收縮，使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術(shù)側(cè)移位、健肺代償性氣腫。有時(shí)術(shù)后1～2日內(nèi)滲出太多、太快，將縱隔推向健側(cè)，影響呼吸和循環(huán)時(shí)，應(yīng)稍加開放夾住的胸腔引流管，緩慢放出部分胸腔積液，至縱隔逐漸恢復(fù)原位為止。如無胸腔引流管，則可穿刺抽液，以減少術(shù)側(cè)壓力。肺結(jié)核病人需秦全肺切除術(shù)，而對(duì)側(cè)肺也有較多結(jié)核病灶，估計(jì)術(shù)后代償性氣腫可能引起病灶復(fù)發(fā)與播散時(shí)，可在切肺同時(shí)，或在3～6周后加作胸廓成形術(shù)。有時(shí)全肺切除術(shù)后殘腔積液機(jī)化、收縮，可引起縱隔向手術(shù)側(cè)過度移位，造成氣管、大血管扭曲，病人表現(xiàn)明顯氣急、心悸。對(duì)這類病人，也可進(jìn)行胸廓成形術(shù)，糾正縱隔移位。

　　5.術(shù)后肺不張　下葉肺切除術(shù)后，尤其在左下葉肺切除術(shù)后，如病人起坐過高，上葉余肺偶爾會(huì)下墜而造成支氣管扭曲，引起上葉肺不張。這時(shí)病人出現(xiàn)氣急、大汗、缺氧、反復(fù)大量咯痰、氣管移向術(shù)側(cè)及術(shù)側(cè)呼吸音消失(或呈管性)等現(xiàn)象，經(jīng)胸部透視即可確診。一旦出現(xiàn)肺不張時(shí)，應(yīng)立即將半坐位放低，甚至平臥或向健側(cè)臥、鼓勵(lì)病人用力咯痰，必要時(shí)可拉出舌尖，在深吸氣的過程中經(jīng)鼻孔將一導(dǎo)管插入氣管，刺激咯痰[圖19]。待支氣管恢復(fù)原位、支氣管內(nèi)積存的痰液被咯出后，病人氣急現(xiàn)象即漸好轉(zhuǎn)，術(shù)側(cè)恢復(fù)成肺泡呼吸音。如病人體弱無力，不能咯痰;或肺不張的時(shí)間已久，肺泡內(nèi)存氣已全被吸收，咳嗽動(dòng)作不可能將分泌物排出時(shí)，即應(yīng)及時(shí)作支氣管鏡檢查吸痰(必要時(shí)可進(jìn)行多次)。

　　6.膿胸的處理　膿胸發(fā)生的原因大多由于手術(shù)中分破病灶，或在切斷支氣管時(shí)有分泌物外溢，污染胸腔后引起。術(shù)后因支氣管殘端愈合不佳，發(fā)生支氣管胸膜瘺;或胸腔積液沒有及時(shí)排盡，為細(xì)菌繁殖提供有利條件，也是發(fā)生膿胸的常見原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液時(shí)，除應(yīng)嚴(yán)格無菌操作外，在抽液后應(yīng)向胸腔內(nèi)注射青、鏈霉素以預(yù)防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液，確診膿胸后，即應(yīng)重新進(jìn)行胸腔閉式引流，待中毒癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)進(jìn)行胸廓成形術(shù)。

　　7.支氣管胸膜瘺的處理　發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因有兩種：第1種是支氣管殘端本身的原因：①支氣管殘端部位術(shù)前已有炎癥而未被發(fā)現(xiàn);②術(shù)后殘端太長(zhǎng)，分泌物積存不能排出，造成感染;③手術(shù)操作不當(dāng)，縫線間距不均勻，接受張力不平均，或縫針太淺以致縫線脫落;④縫線太粗，支氣管內(nèi)分泌物沿縫線針孔流到殘端外面造成感染;⑤殘端分離過于徹底，支氣管動(dòng)脈結(jié)扎過高，以致殘端感染而不愈合，造成支氣管胸膜瘺。

　　早期病人可咯出陳舊血性胸腔積液，晚期膿胸已經(jīng)形成后則咯出膿液。一旦發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即作胸腔引流，再擇期進(jìn)行胸廓成形術(shù)，消滅死腔，必要時(shí)早期可加作瘺孔縫合術(shù)。

　　8.切口感染　手術(shù)中如果污染了切口，即易發(fā)生切口感染。尤其是術(shù)后仰臥位，切口上端壓迫在肩胛骨內(nèi)緣上，更易發(fā)生紅腫、化膿，有時(shí)甚至在肩胛骨下形成膿腔。一旦發(fā)現(xiàn)感染，除應(yīng)用抗生素外，應(yīng)即拆線引流。如肩胛骨下有膿腔形成，長(zhǎng)期不愈，可將肩胛骨下角大部切除，以利引流。