右側(cè)全肺切除術(shù)

右側(cè)全肺切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
必需有術(shù)前3周以內(nèi)的胸部正、側(cè)位x線攝片，以便明確病變部位、范圍和性質(zhì);如系惡性腫瘤病人，則應(yīng)有2周內(nèi)的胸片。此外，還應(yīng)作胸部透視，觀察膈肌活動度，以便估計是否有膈神經(jīng)受累和胸膜粘連情況。
2
肺切除術(shù)后對呼吸功能有一定的影響;尤其在切除后作胸廓成形術(shù)，影響將更嚴(yán)重。切除的范圍越多，影響也就越大。因此，對肺切除的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問以往呼吸系疾病史，檢查呼吸功能，必要時進(jìn)行分側(cè)肺功能檢查，以便正確估計術(shù)后的呼吸功能。
3
肺結(jié)核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者，應(yīng)作支氣管鏡檢查，便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常，以免因有殘存支氣管內(nèi)膜結(jié)核，術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。
4
對肺化膿癥(包括支氣管擴(kuò)張)的病人，應(yīng)加強(qiáng)體位引流，并根據(jù)痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目股刂委?，爭取每日痰量減至最低量(最好能在50ml以下)。手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)再引流一次，以免術(shù)中痰液阻塞，發(fā)生窒息，或流入對側(cè)肺臟繼發(fā)感染。必要時，可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞，決定于引流的支氣管是否通暢，病人體位是否正確，以及引流體位維持時間和次數(shù)是否足夠。此外，還可配合應(yīng)用祛痰劑和支氣管解痙劑。
5
不同肺段引流的體位如表1(每次1小時，每日2～3次)：
6
除化膿性疾病病人在術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用相應(yīng)的抗生素外，一般擇期作肺切除手術(shù)前，應(yīng)先注射1日青、鏈霉素;肺結(jié)核病人應(yīng)在術(shù)前注射鏈霉素和口服異煙肼1～2周，術(shù)前1日加注青霉素。
7
術(shù)后咯痰和進(jìn)行深呼吸，可預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)余肺的擴(kuò)張。如果預(yù)定作后外側(cè)切口，則應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)行術(shù)側(cè)手臂高舉過頭的鍛煉，以免日后切口附近瘢痕粘連，影響手臂活動。

右側(cè)全肺切除術(shù)手術(shù)過程

1
在完全分離胸膜粘連后，將肺門前、后及上緣的縱隔胸膜全部剪開，將肺向下后方牽引，在肺門上方可以見到迷走神經(jīng)分向肺門的神經(jīng)叢及伴隨的小血管，應(yīng)予全部切斷、結(jié)扎。再分離奇靜脈與上腔靜脈匯合處下方的縱隔結(jié)締組織，即能顯露右肺動脈主干及及其上葉尖前段動脈分支。右肺動脈下段的前面被右上肺靜脈覆蓋。
2
在膈神經(jīng)后側(cè)顯露上肺靜脈，在其主干作鞘膜內(nèi)分離。如主干很短，分離長度不夠時，可在遠(yuǎn)側(cè)將分向上葉尖、前、后3段的分支主干和中葉內(nèi)、外段的分支主干分別分離。在分離后側(cè)壁時應(yīng)特別小心，以免分破靜脈或緊貼在其后方的右肺動脈下段[圖1-1]。在上肺靜脈主干結(jié)扎加縫扎后切斷;或在主干結(jié)扎加縫扎，在上、中葉分支遠(yuǎn)端切斷[圖1-2]。
3
右肺動脈主干較短，須分別將右上葉尖前段動脈和右肺動脈主干(包括主干下段)作鞘膜分離、結(jié)扎加縫扎后切斷，使肺動脈有一較長的殘端，結(jié)扎線不易滑脫[圖1-3]。
4
然后，將肺向上方牽引，用兩把止血鉗夾住肺下韌帶，在鉗間切斷后分別結(jié)扎[圖1-4]。在肺門淋巴結(jié)附近找出下肺靜脈[圖1-5]。這條靜脈是右肺3條動、靜脈中最粗而短的一條，處理時應(yīng)特別注意，防止分破。如淋巴結(jié)影響下肺靜脈的顯露，可先予摘除。將下肺靜脈分離干凈后作結(jié)扎、縫扎和切斷[圖1-6]。如殘端太短，可加作連續(xù)縫合，以免滑脫引起大出血。
5
最后，剩下動脈后面的右總支氣管與病肺相連，可用紗布球和彎止血鉗將支氣管周圍組織分離干凈;如有淋巴結(jié)影響分離，可先摘除。分別縫扎支氣管動脈。在支氣管遠(yuǎn)端夾上支氣管鉗后向外牽引病肺。在貼近隆凸處的支氣管上、下緣各用細(xì)絲線作一貫穿間斷縫線，由助手拉緊后切斷總支氣管，摘除病肺。在切斷總支氣管時，對近端支氣管應(yīng)邊切、邊縫、邊拉緊，待摘除病肺后再分別結(jié)扎[圖1-7];或先夾兩把支氣管鉗，在鉗間切斷支氣管，摘除病肺后再修整支氣管殘端。
6
最后，檢查無漏氣、出血后，將支氣管和各血管殘端用縱隔胸膜覆蓋縫合[圖1-8]。

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