急癥病人的術(shù)前準(zhǔn)備參見(jiàn)膽囊造瘺術(shù)。

慢性病例術(shù)前應(yīng)妥善準(zhǔn)備：糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)狀況，采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術(shù)前備血300～500ml。

仰臥位，上腹部對(duì)準(zhǔn)手術(shù)臺(tái)的腰部橋架。術(shù)中因膽道位置較深，顯露不佳時(shí)，可將橋架搖起。膝下放軟墊，使腹肌松弛。

切口　一般取右上經(jīng)腹直肌切口;或右上正中旁切口;肥胖和肋弓較寬的病人，可采用右肋緣下斜切口[圖1⑴]。

探查　首先探查肝臟色、質(zhì)，有無(wú)腫大或萎縮、異常結(jié)節(jié)、硬變和膿腫，分別探查右葉膈面和臟面、左葉。其次探查膽囊的形態(tài)、大小、有無(wú)水腫充血、壞死、穿孔等，輕擠膽囊能否排空，囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石，膽囊頸及膽囊管有無(wú)結(jié)石嵌頓，膽囊周?chē)尺B情況。順勢(shì)左手示、中指伸入網(wǎng)膜孔內(nèi)，左拇指置肝十二指腸韌帶上，自上向下摸診肝管、膽總管在無(wú)結(jié)石或蛔蟲(chóng)，淋巴結(jié)是否腫大，胰頭是否堅(jiān)硬、腫大。如膽囊膨脹明顯，又不能排空，應(yīng)先在膽囊底穿刺減壓后再行探查。穿刺處予以縫閉。然后，仔細(xì)檢查胃和十二指腸有無(wú)潰瘍、腫瘤等。必要時(shí)，探查脾、胰、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、闌尾和右腎等?？傊?，在病情許可和需要的條件下，應(yīng)盡量作比較詳細(xì)的探查，再?zèng)Q定手術(shù)方式和步驟。

探查中，若發(fā)現(xiàn)膽囊病變只是膽道病變的一部分，則不宜貿(mào)然施行膽囊切除術(shù)，而應(yīng)依據(jù)發(fā)現(xiàn)的其他病變情況，決定處理方法。

顯露膽囊和膽囊管　應(yīng)用3個(gè)深拉鉤墊大紗布?jí)|將肝、胃、十二指腸和橫結(jié)腸拉開(kāi)，使十二指腸韌帶伸直，膽囊和膽總管即可顯露在目[圖1⑵]。用鹽水紗布堵塞于網(wǎng)膜孔內(nèi)，以防膽汁和血液流入小網(wǎng)膜腔。

切除膽囊。

順行性膽囊切除(從膽囊頸部開(kāi)始)

⑴顯露和處理膽囊管：用卵圓鉗或彎止血鉗夾住膽囊頸部，略向右上方牽引。用刀沿肝十二指腸韌帶外緣切開(kāi)膽囊頸部左側(cè)的腹膜[圖1⑶]，仔細(xì)鈍性分離出膽囊管。在分離過(guò)程中，可不斷牽動(dòng)夾在膽囊頸部的鉗子，使膽囊管稍呈緊張狀態(tài)，以便辨認(rèn)。明確認(rèn)清膽囊和膽總管的相互關(guān)系后，放松膽囊頸部的牽引，避免膽總管被牽拉成角。用兩把止血鉗夾于距膽總管0.5cm的膽囊管上，注意勿夾膽總管、右肝管和右肝動(dòng)脈，以免誤傷。在兩鉗間剪斷膽囊管，近端用4-0號(hào)絲線結(jié)扎，再在其遠(yuǎn)端用1-0號(hào)絲線縫合結(jié)扎，以免脫落[圖1⑷]。

⑵處理膽囊動(dòng)脈：膽囊動(dòng)脈多位于膽囊管后上方的深層組織中，向上牽拉膽囊管的遠(yuǎn)端，在其后上方的三角區(qū)內(nèi)，找到膽囊動(dòng)脈，注意其與肝右動(dòng)脈的關(guān)系，證實(shí)其分布至膽囊后，在靠近膽囊一側(cè)，鉗夾、切斷并結(jié)扎[圖1⑸]，再將近端加作一道細(xì)絲線結(jié)扎。

如能清楚辨認(rèn)局部解剖關(guān)系，可先于膽囊三角區(qū)將膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷后，再處理膽囊管。這樣手術(shù)野干凈、出血少，可以放心牽拉膽囊管，使扭曲盤(pán)旋狀的膽囊管伸直，容易認(rèn)清和膽總管的關(guān)系。如膽囊動(dòng)脈沒(méi)有被切斷、結(jié)扎，在牽拉膽囊時(shí)，很可能撕破或拉斷膽囊動(dòng)脈，引起大出血。

究竟先處理膽囊動(dòng)脈，還是先處理膽囊頸，應(yīng)根據(jù)局部解剖而定。如膽囊動(dòng)脈有時(shí)位置深，不先結(jié)扎、切斷膽囊管就難以顯露動(dòng)脈，就應(yīng)先處理膽囊管。

⑶剝除膽囊：在膽囊兩側(cè)與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～5cm處，切開(kāi)膽囊漿膜，如近期有過(guò)急性炎癥，即可用手指或紗布球沿切開(kāi)的漿膜下疏松間隙進(jìn)行分離[圖1⑹]。如膽囊壁增厚，和周?chē)M織粘連不易剝離時(shí)，可在膽囊漿膜下注入少量無(wú)菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進(jìn)行分離[圖1⑺]。分離膽囊時(shí)，可從膽囊底部和膽囊頸部?jī)啥讼蛑虚g會(huì)合。切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時(shí)，應(yīng)予結(jié)扎、切斷，以免術(shù)后出血或形成膽瘺。

⑷處理肝臟：剝除膽囊后，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布?jí)|壓迫3～5分鐘止血[圖1⑻]?；顒?dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)結(jié)扎或縫扎止血。止血后，將膽囊窩兩側(cè)漿膜用絲線作間斷縫合，以防滲血或粘連[圖1⑼]。但若膽囊窩較寬，漿膜較少時(shí)，也不一定作縫合。

逆行性膽囊切除(自膽囊底部開(kāi)始)

⑴切開(kāi)膽囊底部漿膜：用止血鉗或卵圓鉗夾住膽囊底部作牽引，在膽囊周邊距肝界1cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使?jié){膜水腫浮起，在該處切開(kāi)漿膜。

⑵分離膽囊：用手指和小紗布球沿切開(kāi)的漿膜下間隙分離膽囊，由膽囊底部開(kāi)始，逐漸向下分至體部[圖2⑴];必要時(shí)，配合銳性分離。任何分離、結(jié)扎、切斷都必須緊靠膽囊壁進(jìn)行。若遇粘連緊密、分離困難，可切開(kāi)膽囊底，用左手示指伸入膽囊內(nèi)，其余四指握住鉗夾膽囊壁的鉗，以示指作引導(dǎo)，右手用剪刀圍繞膽囊壁外周行銳性分離[圖2⑵]。

⑶顯露、結(jié)扎膽囊動(dòng)脈：當(dāng)分離達(dá)膽囊頸部時(shí)，在其內(nèi)上方找到膽囊動(dòng)脈。在貼近膽囊壁處將動(dòng)脈鉗夾、切斷、結(jié)扎，近端雙重結(jié)扎[圖2⑶]。

⑷分離、結(jié)扎膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處?？辞宥哧P(guān)系，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷后切除膽囊。膽囊管殘端用中號(hào)絲線結(jié)扎后加縫扎[圖2⑷]。對(duì)肝床上出血不止處，加以縫合，或用大網(wǎng)膜堵塞止血。

放置引流、縫合腹壁　網(wǎng)膜孔處放置香煙引流，沿膽囊窩向右上腹壁另作一小口引出，腹壁外用安全針固定，以防滑入腹腔[圖1⑽]。如果手術(shù)野清潔，無(wú)出血及膽汁污染，各種結(jié)扎可靠，屬臨床無(wú)感染的擇期手術(shù)病人，也可不放香煙引流。

將大網(wǎng)膜置于肝及膽囊，和胃十二指腸之間，避免肝臟與胃腸粘連，萬(wàn)一以后有再次膽道手術(shù)必要時(shí)，對(duì)顯露有利。放下?lián)u起的橋架。最后，逐層縫合腹壁切口。