注意事項(xiàng)

　　1.避免誤傷膽總管、右肝管　術(shù)前應(yīng)該復(fù)習(xí)膽道解剖，做到心中有數(shù)。肝外膽管和膽囊動(dòng)脈常有變異，加之炎癥性粘連，更不易辨清。因此，膽囊切除術(shù)的所有操作，要求有充分顯露的手術(shù)野，操作在直視下進(jìn)行，準(zhǔn)確辨認(rèn)膽總管、膽囊管及膽囊動(dòng)脈，以免發(fā)生誤傷。

　?、拍懩夜茌^短，或由于膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，膽囊頸部與膽總管粘連使膽總管移位，術(shù)中可將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而被切斷[圖3 ⑴]。

　　預(yù)防：切斷膽囊管前必須充分顯露膽囊管與膽總管的關(guān)系，摸清膽總管內(nèi)側(cè)的肝動(dòng)脈，有助于判斷膽總管的位置。實(shí)有困難時(shí)，可采用逆行性膽囊切除術(shù)。

　?、颇懩覡坷^(guò)緊，使膽總管屈曲成角，而將膽總管一部或全部被結(jié)扎切斷[圖3 ⑵]。術(shù)后發(fā)生梗阻性黃疸;或結(jié)扎處壞死形成膽漏。

　　預(yù)防：必須在放松牽拉膽囊，認(rèn)清膽囊管和膽總管的關(guān)系時(shí)，才可結(jié)扎、切斷膽囊管。

　　⑶結(jié)扎膽囊管時(shí)太近膽總管，在致結(jié)扎殘端的瘢痕壓迫膽總管或牽拉膽總管而造成狹窄[圖3 ⑶]。

　　預(yù)防：膽囊管殘端應(yīng)距離膽總管0.4～0.5cm為宜;太短可造成瘢痕壓迫，太長(zhǎng)日后有形成小膽囊病灶的可能。

　?、热缬覀?cè)副肝管或右肝管走行較低，又緊貼膽囊后上方，在分離膽囊三角右上方結(jié)締組織時(shí)，有可能將右側(cè)副肝管誤認(rèn)為粘連帶而被結(jié)扎、切斷[圖3 ⑷]。

　　預(yù)防：在分離膽囊周?chē)尺B時(shí)應(yīng)緊貼膽囊，對(duì)任何可疑的索狀物必須判明其性質(zhì)后，才決定進(jìn)一步處理。

　?、赡懩夜苡袝r(shí)開(kāi)口于右側(cè)副肝管上，如未予辨清，按常規(guī)結(jié)扎、切斷膽囊管時(shí)，往往將右副肝管切斷[圖3 ⑸]。

　　預(yù)防：膽囊管如較粗大時(shí)，一定要注意，應(yīng)仔細(xì)分離膽囊周?chē)恼尺B，看清膽囊管與周?chē)P(guān)系后，再結(jié)扎。如有疑問(wèn)，可先用絲線(xiàn)圍繞膽囊管打一松結(jié)，然后自膽囊底部向頸部分離，分離至頸部證明該管是膽囊管，別無(wú)分支后，再行結(jié)扎、切斷。

　?、试诜蛛x膽囊過(guò)程中，膽囊管因脆弱而突然被撕斷，斷端回縮于粘連之中，勉強(qiáng)分離尋找，往往可損傷膽總管。

　　預(yù)防：膽囊炎癥明顯，組織脆弱時(shí)，切不可強(qiáng)拉膽囊，以免撕斷膽囊管。一旦撕斷，不易尋找殘端時(shí)，可先切開(kāi)膽總管，在膽總管內(nèi)尋找膽囊管的開(kāi)口處，插入金屬探條作為標(biāo)志[圖3 ⑹]，再在其周?chē)屑?xì)分離出膽囊殘端，加以結(jié)扎。

　　膽囊切除術(shù)中損傷膽管多發(fā)生在膽囊管匯入?yún)^(qū)的肝總管或膽總管上，因此手術(shù)時(shí)該區(qū)的操作應(yīng)特別細(xì)致。

　　術(shù)中如發(fā)現(xiàn)肝總管或膽總管損傷，應(yīng)即時(shí)在引流的基礎(chǔ)上，作膽道端端吻合術(shù)。吻合端的組織必須健康，吻合后無(wú)張力，放置t形管引流的一臂必須通過(guò)吻合口以起支撐作用，且應(yīng)保留兩個(gè)月以上。由于損傷的膽管常不擴(kuò)張，可只作單層外翻縫合，必要時(shí)需行膽管成形術(shù)，使管腔擴(kuò)大，然后行膽腸吻合術(shù)。

　　2.避免損傷血管　通常在下列情況下容易損傷血管，應(yīng)注意預(yù)防。

　　⑴分離膽囊管時(shí)，或逆行膽囊切除時(shí)，如強(qiáng)力牽拉膽囊，可使膽囊動(dòng)脈撕裂，或拉斷引起大出血[圖4 ⑴]。

　　預(yù)防：在分離、切斷膽囊前，有可能時(shí)應(yīng)先結(jié)扎、切斷膽囊動(dòng)脈。當(dāng)膽囊動(dòng)脈未切斷結(jié)扎之前，切勿用力牽拉膽囊，以免撕破血管，發(fā)生出血。

　　⑵肝右動(dòng)脈或膽囊動(dòng)脈變異，于分離膽囊時(shí)被撕破，引起大出血?；蚋斡覄?dòng)脈位置較低，于膽囊后上方入肝，可被誤認(rèn)為是膽囊動(dòng)脈而加以結(jié)扎，造成右肝組織缺血[圖4 ⑵]。

　　預(yù)防：熟悉肝右動(dòng)脈與膽囊動(dòng)脈的變異，不在膽總管左方結(jié)扎任何血管，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈時(shí)，必須確認(rèn)血管系進(jìn)入膽囊后才可結(jié)扎、切斷。

　　⑶血管結(jié)扎線(xiàn)滑脫，致使術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大出血。

　　預(yù)防：膽囊動(dòng)脈近端應(yīng)結(jié)扎兩道(包括一道縫扎)。結(jié)扎時(shí)，用力必須均勻，勿過(guò)度向上牽拉，以防撕脫。結(jié)扎時(shí)，用力勿太大，避免結(jié)扎線(xiàn)勒斷血管，引起出血。每道結(jié)扎須打3個(gè)結(jié)，以免滑脫。

　?、乳T(mén)靜脈的損傷多發(fā)生在側(cè)壁，多為在分離膽囊時(shí)不慎引起。門(mén)靜脈損傷出血量較大，應(yīng)即刻用手指阻斷肝十二指腸韌帶，控制出血后，修補(bǔ)破裂處。

　　預(yù)防：分離膽囊管或膽囊靠近肝十二指腸韌帶側(cè)后緣時(shí)，應(yīng)高度警惕引起損傷門(mén)靜脈的可能，切勿貿(mào)然行事。

　?、尚g(shù)中發(fā)生大出血，盲目用止血鉗在血泊中鉗夾試圖止血，或盲目進(jìn)行縫扎，可將膽總管夾傷或誤扎[圖4 ⑶]。

　　預(yù)防：遇到膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈大出血時(shí)不要慌張，應(yīng)立即將左手示、中指插入網(wǎng)膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶上壓迫肝動(dòng)脈暫時(shí)止血，同時(shí)吸出流血，使手術(shù)野清晰后再略放松指壓處，看準(zhǔn)出血點(diǎn)后再行準(zhǔn)確止血。

　　3.膽囊床滲血不止，可以由黃疸日久，凝血機(jī)制障礙而術(shù)前準(zhǔn)備不足所致，可縫閉膽囊床或用堵塞法止血。

　　4.膽囊極度膨脹，妨礙手術(shù)進(jìn)行時(shí)，可穿刺抽吸內(nèi)容物，但不要全部吸盡，以免膽囊癟縮，影響剝離。應(yīng)保留原來(lái)內(nèi)容的1/3，使膽囊輕度充盈，易于分離。

　　5.在膽囊萎縮、粘連緊密、解剖關(guān)系不清楚時(shí)，可先切開(kāi)膽總管，用金屬探條插入膽總管、右肝管內(nèi)作為辨認(rèn)膽總管的標(biāo)記，再行分離，以免誤傷。

　　6.如炎癥嚴(yán)重、粘連緊密，膽囊切除既困難又危險(xiǎn)者，可切開(kāi)并部分切除膽囊，從內(nèi)部刮除殘余膽囊粘膜、縫閉膽囊管開(kāi)口，也可達(dá)到膽囊切除的要求，有時(shí)也可用碘酒、酒精燒灼難以切除的膽囊粘膜，達(dá)到破壞分泌粘液的粘膜。