電視胸腔鏡手術(shù)

電視胸腔鏡手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
交感神經(jīng)鏈部分切除
2
儀器、器械準(zhǔn)備：2臺(tái)高分辨率監(jiān)視器、攝像機(jī)、冷光源、電纜和胸腔鏡及各種內(nèi)鏡手術(shù)器械(圖1、2)，兒童用直徑5mm的O度胸腔鏡，成人一般用直徑8-10mm、前視角為O度和30度的胸腔鏡。胸腔鏡及器械用環(huán)氧乙烷氣體或化學(xué)制劑浸泡消毒。
3
病人準(zhǔn)備：同常規(guī)開胸手術(shù)：特殊情況，如肺邊緣小結(jié)節(jié)灶，胸膜表面正常，電視胸腔鏡下難以定位，則需術(shù)前電視透視或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺注入美藍(lán)定位。
4
手術(shù)人員準(zhǔn)備：實(shí)行VATS的醫(yī)生必須熟悉胸內(nèi)解剖及有豐富的開胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，開展VATS前要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，上臺(tái)助于也要訓(xùn)練有素、分工明確。一般胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)人員占位和設(shè)備安放如圖所示(圖3)。

電視胸腔鏡手術(shù)手術(shù)過程

1
(一)肺葉切除
2
側(cè)臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當(dāng)大些，顯露出預(yù)置切口。
3
放入胸腔鏡：在選定的部位(圖9)作長1-5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，進(jìn)手指探查(圖10)，無粘連可直接將套管穿刺針刺入胸膜腔，放入開放式套管(圖1)，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內(nèi)結(jié)構(gòu)(圖12)。然后根據(jù)手術(shù)需要，同法做第2第3個(gè)套管切口，在胸腔鏡監(jiān)視下放入無損傷抓鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術(shù)器械(圖13)。
4
分離葉間裂：用電灼分離切開粘連帶和胸膜;對(duì)葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當(dāng)分離，找到合適層面后再用內(nèi)鏡縫合切開器(GIA)切開縫合。
5
肺動(dòng)脈的處理：①經(jīng)小切口用普通長血管鉗分離結(jié)扎葉間動(dòng)脈(圖14)。②用GIA切斷縫合處理動(dòng)脈(圖15)。③肺門血管和支氣管一同處理(圖16)。④金屬夾處理法(圖17)。
6
肺靜脈的處理：同肺動(dòng)脈處理。
7
支氣管處理：以GIA切斷縫合(圖18)。
8
手術(shù)結(jié)束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經(jīng)一個(gè)原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進(jìn)行肺的復(fù)張。
9
(二)食管肌層切開術(shù)
10
體位：右側(cè)臥位略向前傾。
11
切口：第一切口選左腋后線第8或第9肋間，第2、3、4切口選第6肋間腋前線、腋后線和肩胛骨后2em。各長10、10、5、10cm(圖19)。
12
手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用三葉爪拉鉤牽開左肺下葉，于主動(dòng)脈與心包之間剪開縱隔胸膜;顯露食管肌層(圖20);使用一直角鉗游離并套一帶以牽引食管(圖21);切開食管肌層(圖22);直至看到食管的粘膜下層，完成食管肌層切開術(shù)(23)。
13
(三)縱隔腫瘤切除術(shù)(以胸腺瘤手術(shù)為例)
14
體位：取半側(cè)臥位、側(cè)臥位均可。
15
切口：3-4個(gè)(圖24)。
16
手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用內(nèi)鏡鉗夾住腫瘤附近的正常胸腺組織，剪開包膜(圖25)，金屬夾處理胸腺動(dòng)脈(圖26)，以內(nèi)鏡器械用銳性和鈍性分離出整個(gè)腫瘤，所有粘連帶均以金屬夾夾閉后切斷，直至腫瘤摘除。
17
(四)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)
18
體位：右側(cè)臥位。
19
切口：腋后線第6或7肋間作第一切口2-3cm;腋前線第3肋作第2個(gè)切口;正對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的肋間作第3、4個(gè)切口(圖27)。
20
手術(shù)操作：進(jìn)鏡后確定動(dòng)脈導(dǎo)管位置后剪開縱隔胸膜，游離動(dòng)脈導(dǎo)管周圍組織，注意保護(hù)喉返神經(jīng)免受損傷，動(dòng)脈導(dǎo)管游離后置入持夾器以鈦夾夾閉動(dòng)脈導(dǎo)管(圖28)。
21
(五)胸膜腫瘤切除術(shù)
22
體位：健側(cè)臥位。術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位不同搖動(dòng)手術(shù)臺(tái)變動(dòng)體位。
23
切口：采用胸腔鏡常規(guī)切口(圖29)。
24
手術(shù)操作：進(jìn)鏡后用電刀沿腫瘤邊緣切開胸膜，用內(nèi)腔鏡抓鉗牽拉提起腫瘤，逐漸剝離、切除腫瘤(圖30)，電灼止血結(jié)束手術(shù)。

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