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自陳中偉等(1963)首次在我國第1例前臂完全離斷的病人再植成活以來,全國普遍開展了斷肢(指)再植術,取得了可喜的進展。隨著臨床實踐的增加,特別是70年代以來,將顯微外科技術應用于斷指再植,斷指再植的成活率由63.7%提高到93.2%,甚至有十指完全離斷再植成活的報道,而且再植肢體和手指有一定的功能恢復。但斷肢(指)再植是創(chuàng)傷外科的一個新課題,仍存在一些問題,有待解決。
斷肢(指)是由創(chuàng)傷所致,但致傷原因和損傷的嚴重程度不相同,斷肢(指)病人的全身情況和局部病理改變也各不相同。因此,再植手術的指征不是絕對的,而是相對的,總的要求是在確保傷員安全的前提下,盡最大的努力為病人保留任何一個有用的肢體或手指,決定斷肢(指)是否再植,應考慮下列幾個問題:
1.全身情況 全身情況良好,能耐受再植手術者,應考慮再植。一般說來,引起斷肢的暴力往往很大,除肢體離斷傷外,極易并發(fā)休克及主要臟器損傷。當傷員并發(fā)休克和重要臟器損傷,應緊急處理,以搶救生命,斷肢(指)可暫時冷藏保存,待傷員全身情況好轉,能耐受手術時,再行再植術。反之,如病人休克持續(xù)的時間較長,或臟器損傷經(jīng)過治療后全身情況不穩(wěn)定者,應考慮放棄再植。
2.局部條件 斷肢(指)再植的目的不是再植成活,而是恢復功能。這就要求離斷的肢體或手指應當具備一定的長度和完整性,特別是對構成肢體功能的重要組織,如骨骼、血管、神經(jīng)和肌肉等,進行仔細檢查,作出判斷。
?、殴趋廊睋p的長度:骨骼是肢體各種功能組織的支架,要求具備一定的長度,不能無限制的縮短骨骼。一般說來,上肢的主要功能是手指的活動,即使骨骼縮短較多,仍可能有一定的功能,比假肢靈活和實用。下肢的功能主要是負重和行走,如骨骼縮短超過15~20cm,即不能適應行走,失去再植的意義。兩側下肢均離斷者,相對的不受骨骼縮短的限制。兩側同時再植或移位再植,可互相調節(jié)長度,如一側肢體再植,另一側可用等長的假肢補償。手是精巧活動的器官,是人體的外露部分,指骨縮短超過2.0cm,不但影響功能,且不美觀。
?、蒲軗p傷的程度:凡血管內膜廣泛損傷,估計用血管移植難以解決者,或由于碾軋傷使遠側小血管和毛細血管廣泛損傷者,或由于齒輪擠壓傷,使遠側血管呈廣泛節(jié)段損傷者[圖9],或由于撕脫傷,使主要動脈的分支廣泛撕斷者;或斷肢(指)直接浸入低滲、高滲或凝固性消毒液中,以致血管內膜損傷者,均不應再植。
⑶神經(jīng)損傷的程度:神經(jīng)損傷嚴重,無法修復或重建者,即使再植成活,但肢體沒有功能,反而成為累贅。如上肢高位斷肢,臂叢自椎間孔抽出,目前尚無有效的治療方法,不宜再植。
?、燃∪鈸p傷的程度:肌肉是肢體活動的動力,只有具備某些健全的神經(jīng)和肌肉,才能滿足肢體的基本功能。因此,廣泛的肌肉擠壓傷而失活者,或暴力使肌肉或肌纖維間縱行裂開,并使肌束間的血管斷裂,如切除這些肌肉,勢必影響肌體功能,而且以后不能用肌腱轉移,或吻合血管、神經(jīng)的肌肉移植重建功能者,不宜再植。
3.再植時限 眾所周知,如斷肢(指)缺血時間過長,由于缺氧和其他原因,細胞發(fā)生變性,壞死,最后形成不可逆性變性。此時,即使接通血管,恢復血流,斷肢(指)非但不能成活,反可因大量代謝產(chǎn)物和毒素的吸收,而引起中毒,甚至死亡。所以斷肢(指)血運中斷到可以再植的時間,不是無限的,而是有一定的限度,這種限度稱為再植時限。再植時限不是絕對的,而是相對的,它與肢體離斷平面的高低、離斷肢體所含肌肉的多寡,以及是否經(jīng)過低溫保存等有關。一般說來,離斷肢體的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的時間愈短。低溫能降低細胞的新陳代謝,減少能量的消耗,耐受缺血的時間也就相對延長。迄今臨床上斷肢有離斷36小時而再植成功的報道,動物實驗將狗腿離斷后,于0~4℃冷藏108小時,仍再植成功,并恢復功能。但上海第六人民醫(yī)院報道(1972)114例各種類型的斷肢,再植時限在6小時以內的47例成活率為95.7%,10小時以內的37例,成活率為78.4%,10小時以上的30例,成活率為60%,因此,斷肢(指)再植應有一定的時限,而且可因各種因素不同而有差別,應根據(jù)具體情況進行分析,作出判斷。
4.斷指的特點 臨床上,斷指比斷肢多見,斷指再植的適應癥除上述各點外,還要考慮:
?、攀种附馄噬系奶攸c是皮包骨,血管、神經(jīng)細小,只有肌腱,沒有肌肉,對缺血、缺氧的耐力最強。因此,其再植時限可比斷肢適應較長。
?、剖种鸽x斷后,出血不多,對全身擾亂較小,不易引起休克等嚴重并發(fā)癥,亦極少引起嚴重中毒等改變;而且隨著顯微外科技術的發(fā)展,斷指再植成活率達93.2%。因此,有人主張50歲以下主要功能手指(拇指或4個手指同時離斷),在遠側指間關節(jié)的近側離斷,均應盡力再植或移位再植。單一手指離斷,應根據(jù)病人情況,斷指的完整性,估計再植后能恢復手指功能者也應爭取再植。
?、悄础⑹?、中指的功能重要,無論是多個斷指或單個斷指只要可能,應行再植或移位再植。
?、冗h側指間關節(jié)以遠的斷指,由于血管細小,可直接縫合,或縫合血管再植。
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