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斷肢(指)再植術

術后并發(fā)癥

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術后護理

  斷肢是一種嚴重的損傷,加上長時間的麻醉和手術,大量的輸液、輸血,以及損傷反應等因素的影響,術后可能發(fā)生各種并發(fā)癥,危及病人生命或再植肢體的成活。因此,術后處理是斷肢(指)再植成功或失敗的一個重要環(huán)節(jié)。

  1.全身并發(fā)癥的防治

 ?、叛萘坎蛔悖簲嘀∪搜萘坎蛔愕闹饕蚴鞘а?。血容量減少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周圍血管收縮,引起再植肢體的血管痙攣和血栓形成,導致再植失敗。因此,術后應密切觀察脈搏、血壓、尿量、頸靜脈充盈,斷指(趾)的皮溫、顏色及毛細血管充盈時間等。如收縮壓在14.22kPa(100mmHg)以上,尿量>30ml時,鎖骨上可見到頸外靜脈,斷指(趾)紅潤和溫熱,毛細血管充盈時間不超過2秒,說明血容量正常。如出現(xiàn)血容量不足,治療主要是輸液和輸血,補充血容量,切忌應用升壓藥,特別是去甲基腎上腺素,以免引起血管強烈收縮,導致吻合口血栓形成。

 ?、萍毙阅I功能衰竭:對有長時間休克的,或斷肢缺血時間較久,有組織變性的,或斷肢平面較高,有大量肌肉損傷的病人。在斷肢重建血液循環(huán)以后,應特別警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生(表現(xiàn)為尿少、尿閉、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血鉀增高等)。對此并發(fā)癥應著重預防;如及時糾正休克,嚴格掌握斷肢再植的適應證,徹底清創(chuàng),切除一切失活的肌肉,切開筋膜減壓,以及術后適當輸液,靜點速尿,加速有毒物質的排泄,以防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。一旦發(fā)生,則應積極治療,如限制入量,控制高血鉀,糾正酸中毒及氮質血癥等。如無好轉,繼續(xù)保留斷肢將危及病人生命時,應盡快解脫再植的肢體。

 ?、穷A防感染:如前所述,預防斷肢(指)感染的關鍵是徹底清創(chuàng)。再植術后全身應繼續(xù)預防性應用抗生素。

  2.局部并發(fā)癥的防治

 ?、叛貉h(huán)障礙:術后應定時觀察和記錄下列項目:

 ?、倨つw顏色及指(趾)腹形態(tài):皮膚及指(趾)甲色紅,指(趾)腹飽滿,說明動脈供血良好;反之,皮膚及指(趾)甲蒼白,指腹干癟提示動脈供血不足。皮膚顏色青紫,皮紋淺或消失,斷肢(指)腫脹,甚至出現(xiàn)水泡,為靜脈回流受阻。

  ②皮膚溫度測定:常用半導體皮膚點溫儀測定兩側肢體同一部位的皮膚溫度。一般斷肢(指)的皮溫常較健肢高1℃~2℃,如斷肢(指)的皮溫比健側低5℃~6℃,則肯定有血液循環(huán)障礙。

 ?、勖氀艹溆瘯r間:用手指壓迫皮膚,皮膚顏色變白,移去手指2~3秒內,皮膚較為紅潤,此為毛細血管充盈時間。如動脈充血不足,則毛細血管充盈時間延長。

 ?、軘嘀?指)改變位置的皮膚顏色:將斷肢(指)抬高5~10分鐘后放平,一般皮膚顏色應在1分鐘內轉為紅潤,如遲遲不變紅,說明動脈供血不足。

  ⑤針刺或切開:針刺指(趾)端或在指(趾)的側面作一小切口,如無鮮血外溢為動脈閉塞;如切開時滲血多,色暗紅,皮下組織水腫,提示靜脈回流受阻。

 ?、抻肈oppler血流儀比較傷側及健側動、靜脈Doppler信號的音量大小和振幅高低,來測定血流通暢情況,此法無損傷,可反復探測,而且較為靈敏,是術后探測吻合口是否通暢的一個可靠的方法。

  根據(jù)觀察的結果,分析判斷血液循環(huán)障礙是動脈供血不足或靜脈回流障礙,一般并不困難。但鑒別血液循環(huán)障礙的原因是血管痙攣或血栓形成,則相當困難。一般說來,血管痙攣常有間斷性緩解,血循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)時好時壞,應用神經阻滯和解痙藥物可使癥狀緩解;而血栓形成的臨床表現(xiàn)是隨著時間的延長而進行性惡化,對解痙藥物毫無反應。術后一旦出現(xiàn)血管危象,分析其原因可能是血栓形成時,應即手術探查,千萬不可遲疑,以免坐失時機。

  ⑵斷肢(指)腫脹:腫脹多由于靜脈回流不好,淋巴管斷裂,損傷的局部反應,肌肉缺氧及血腫形成等綜合因素所引起,其中以靜脈回流受阻為主要原因。除術中爭取縫合多根靜脈來增加回流外,術后應抬高傷肢(高于心臟平面),以促進回流,并密切觀察肢體周徑,如有進行性腫脹,應及時作筋膜切開減壓術。

 ?、莻诟腥荆侯A防傷口感染的關鍵在于徹底清創(chuàng)。術后除預防性應用抗生素外,應密切觀察傷口。如有皮膚壞死,應及時切除,盡早植皮,以消滅創(chuàng)面。如有血腫,應及時清除。如有膿腫,應及時引流,引流切口應遠離血管、神經的吻合部位。

 ?、裙δ苠憻挘簲嘀?指)再植的目的是恢復肢體或手指的功能,除術中正確縫合神經和肌肉外,術后早期而適當?shù)墓δ苠憻?,是恢復功能的主要措施。一般術后即可開始被動活動關節(jié),每日3~4次。在不影響骨折愈合的前提下,2周后可逐漸增加活動范圍及次數(shù)。當神經功能開始恢復時,即應進行主動活動。

  3.抗凝治療 由于顯微外科的進展,小血管吻合的通暢率達100%,斷肢再植的成活率已達90%以上。一般認為小血管吻合的成功取決于精確的縫合技術,而非術后的抗凝治療,只要縫合技術過硬,再植術后不用全身抗凝治療,僅用一些抗痙藥物和抗凝藥物即可。常用的藥物有:

 ?、磐桌K林:25mg,口服或肌注,每6小時1次,持續(xù)用5~7日。冠狀動脈供血不足和潰瘍患者忌用。

  ⑵罌粟堿:60~90mg,口服,每日2~3次,持續(xù)5~7日。

 ?、?%右旋醣酐:500~1000ml/日,靜脈滴注,持續(xù)5~7日。

 ?、劝⑺酒チ郑?.5g口服,每日1次,與潘生丁25~50mg口服,每日3次,或10mg,肌注,每6小時1次合用,有協(xié)同作用,可以使抗血小板凝集的效果更好。

  另一方面,如血管損傷比較廣泛,縫合技術不夠精確,或血栓取出術后仍可考慮小劑量短時間全身應用肝素。每次劑量不超過50mg,靜脈點滴,每日劑量不超過300mg,持續(xù)應用不超過3日。

  4.高壓氧艙治療 斷肢(指)再植術后,有下列情況者,適用高壓氧艙治療,持續(xù)7~14日。

 ?、艛嘀?指)再植術后,縫合的血管通暢,但出現(xiàn)微循環(huán)障礙者。

 ?、苿用}痙攣引起斷肢(指)供血不足,但吻合口仍通暢者。

  ⑶再植1周后,縫合的血管形成血栓,側支循環(huán)部分建立,但血液循環(huán)不佳者。

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