腹腔鏡全子宮切除

術(shù)后并發(fā)癥

　　　　并發(fā)癥及處理：一般腹腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，都有可能在LH中出現(xiàn)。主要并發(fā)癥有血管損傷、膀胱、輸卵管損傷、腸管損傷、切口疝等，其他包括氣腫、感染、中轉(zhuǎn)開腹、小腸梗阻、深靜脈血栓性靜脈炎、肺炎等，較少見。有資料表明，LH的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.8%～16%，明顯低于TAH、TVH。

　　血管損傷：以腹壁穿刺引起的小血管損傷多見，有時(shí)出血沿套管往下滴，污染術(shù)野，影響手術(shù)操作，此時(shí)可將套管壓向出血部位，壓迫止血無效時(shí)可用腎上腺素生理鹽水向腹壁內(nèi)注射，仍無效者可貫通腹壁縫扎止血。對(duì)止血仍困難，出血影響操作者，應(yīng)術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。

　　大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可危及病人的生命。損傷多發(fā)生在腹主動(dòng)脈及其分支和下腔靜脈及其屬支部位。一旦發(fā)現(xiàn)大血管損傷，應(yīng)立即開腹。首先用手或紗布?jí)浩戎寡?，然后查找損傷部位，行單純縫合即可，對(duì)較大范圍的血管損傷，應(yīng)行血管修補(bǔ)。必要時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師協(xié)助處理。

　　泌尿系損傷：包括膀胱損傷和輸尿管損傷。其發(fā)生率高于經(jīng)腹和經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，一般為1.35%～2.8%。膀胱損傷是LH中最常見的泌尿系損傷，多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中，對(duì)有盆腔手術(shù)史、盆腔炎、宮頸肌瘤患者，應(yīng)加倍小心，萬一發(fā)生膀胱損傷，應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，這是避免二次腹腔鏡手術(shù)或二次開腹手術(shù)的重要保證。一旦發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，應(yīng)及時(shí)在腹腔鏡下修補(bǔ)，對(duì)修補(bǔ)困難者應(yīng)開腹手術(shù)。對(duì)損傷程度輕、范圍小的病例，可在術(shù)后安置Fo-1ey導(dǎo)管保守治療。

　　輸尿管損傷的發(fā)生率較低，但不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。損傷原因有：電凝損傷，多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管;子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷;子宮內(nèi)膜異位粘連或盆腔炎纖維攣縮導(dǎo)致誤傷異位輸尿管;處理子宮動(dòng)脈時(shí)使用鈦夾不當(dāng)，導(dǎo)致輸尿管損傷。一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時(shí)處理。對(duì)輕度挫傷者，可逆行插入輸尿管支架;重度灼傷或切斷者，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，應(yīng)考慮切除患側(cè)腎臟。

　　腸管損傷：發(fā)生率約為0.4%，與經(jīng)腹(0.3%)和經(jīng)陰道(0.6%)子宮切除術(shù)中腸管損傷的發(fā)生率近似。LH術(shù)中小腸損傷的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。一旦發(fā)現(xiàn)損傷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

　　切口疝：Kadan等1993年報(bào)道，腹壁鏡切口疝的發(fā)生率為0.12%。近年來其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。可能與以下因素有關(guān)：使用了多個(gè)輔助性切口;手術(shù)切下的標(biāo)本取出時(shí)需要較大的切口;新儀器的使用需要10～12mm甚至14mm的切口;多個(gè)切口及儀器性能不足增加了手術(shù)時(shí)間;套針固定裝置的應(yīng)用增加了切口長度，一般切口疝多發(fā)生于臍及臍外≥10mm的切口部位，少數(shù)患者可能多個(gè)切口同時(shí)發(fā)生。預(yù)防措施為：術(shù)者盡可能使用小的套針(5mm);套針固定裝置如筋膜栓可延長筋膜切口1～2mm;對(duì)切口在10mm以上者，術(shù)畢應(yīng)行切口縫合;切下標(biāo)本的取出常需較大切口，可將12mm套針切口取在恥骨上部位;氣腹放氣應(yīng)緩慢，待腹壁扁平后再將套針取出;術(shù)后1個(gè)月內(nèi)不宜屏氣或負(fù)重;手術(shù)麻醉盡可能不用全麻，一旦術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐應(yīng)積極尋找原因，有可疑癥狀者應(yīng)及時(shí)攝平臥位及站立位腹部X光平片及CT或B超檢查。對(duì)已發(fā)生切口疝者，應(yīng)根據(jù)疝入腸管情況行切口修補(bǔ)或腸段切除術(shù)。

術(shù)后護(hù)理

　　術(shù)后感染，包括不明原因的發(fā)熱、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔膿腫、肺炎等。其發(fā)生率明顯較經(jīng)腹腔和經(jīng)陰道為低，此乃LH的優(yōu)點(diǎn)之一。預(yù)防措施為術(shù)后積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對(duì)已形成盆腔或陰道殘端膿腫者，應(yīng)及時(shí)切開引流。

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