喉疤痕性狹窄的整復(fù)術(shù)

喉疤痕性狹窄的整復(fù)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

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因病員多有嚴(yán)重的呼吸困難，均需作氣管切開(kāi)術(shù)。

喉疤痕性狹窄的整復(fù)術(shù)手術(shù)過(guò)程

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按喉狹窄的程度，手術(shù)方法有以下四種：①經(jīng)口腔擴(kuò)張術(shù)，②喉裂開(kāi)整復(fù)術(shù)，③對(duì)端縫合術(shù)，④舌骨下切開(kāi)術(shù)。分述如下：
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(一)經(jīng)口腔擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于程度較輕的病例。病員取仰臥位，在直接喉鏡導(dǎo)引下，插入喉擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張。喉擴(kuò)張器為一組直徑不等的圓柱形金屬頭子，有柄可持，便于插入喉內(nèi)。擴(kuò)張時(shí)應(yīng)先選擇直徑較細(xì)的擴(kuò)張器，依次增粗，逐步擴(kuò)大。每周或2周一次。
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此法優(yōu)點(diǎn)是比較簡(jiǎn)單，對(duì)狹窄程度較輕的病員有一定效果;缺點(diǎn)是需多次反復(fù)，效果不易鞏固，對(duì)較嚴(yán)重的喉狹窄多無(wú)明顯效果。
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(二)喉裂開(kāi)整復(fù)術(shù)橫形或縱形切口均可。暴露喉體后，正中裂開(kāi)，明確喉內(nèi)疤痕范圍后在盡量保留粘膜的前提下切除疤痕組織，打通阻塞的氣道，要求越寬大越好。根據(jù)切除疤痕后的喉腔大小，放置直徑合適的硅膠管作擴(kuò)張用，管壁打兩小孔，穿以不銹鋼絲，經(jīng)甲狀軟骨的兩側(cè)翼板，于皮膚表面繞一橡皮管結(jié)扎固定(圖1)。塑料管至少放置6～8個(gè)月，以減弱塑料管周圍再生疤痕的收縮力。取出時(shí)，先拆除固定鋼絲，在直接喉鏡窺視下用喉鉗經(jīng)口腔取出，或再經(jīng)喉裂開(kāi)途徑取出。硅膠管空心或空心均可，各有利弊。放置空心擴(kuò)張管，病員于堵塞氣管套管后仍能呼吸，比較安全，若脫落至氣管下端，也不會(huì)發(fā)生窒息;缺點(diǎn)是常有惡臭痂皮堆積于擴(kuò)張管內(nèi)，不易咳出，并有難聞的臭味，且常因聲門(mén)被撐開(kāi)，可能使食物嗆入氣管。實(shí)心管無(wú)空心管的這些缺點(diǎn)，但如固定不牢，有落入氣管下端產(chǎn)生窒息的危險(xiǎn)。
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切除疤痕后是否需行植皮(或筋膜、靜脈)，有不同意見(jiàn)。植皮目的是為了減少或避免疤痕再度形成。但實(shí)際上，因管腔不平整，壓迫固定比較困難，植皮較難全部存活，即或全部存活，也因皮片較薄仍不免產(chǎn)生疤痕攣縮。因此一般并不主張植皮，而放置硅膠管擴(kuò)張。
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(三)對(duì)端吻合術(shù)適合于聲門(mén)下狹窄或頸段氣管狹窄。聲門(mén)下狹窄常伴有頸段氣管1～4環(huán)狹窄(圖2)。環(huán)狀軟骨和氣管環(huán)常因外傷、炎癥等原因而殘缺不全，不能起軟骨支架的作用，若狹窄長(zhǎng)度在2cm內(nèi)，可予切除，并將喉體下引，下端氣管上拉，使能吻合相縫。實(shí)際上外傷后常有繼發(fā)感染，局部疤痕廣泛，松弛喉體或氣管多有困難，且有損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹的危險(xiǎn)。喉返神經(jīng)緊貼氣管后壁兩側(cè)，本來(lái)已很細(xì)，加上局部疤痕化，甚難識(shí)認(rèn)，因此，本手術(shù)主要適合于外傷當(dāng)時(shí)，局部標(biāo)志較清楚，松弛喉體及氣管較易的病例，或疤痕狹窄長(zhǎng)度較短(約1cm)，且以前壁為主的情況。其法如下：
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在狹窄水平處作一橫形切口(圖3)，分離皮膚及其下之肌層，暴露狹窄區(qū)的前壁，并向兩側(cè)分離，勿過(guò)分接近后壁以免損傷喉返神經(jīng)。作前寬后狹的楔形切除(圖4)，然后對(duì)端吻合?？p合時(shí)，因有一定張力，可使用不銹細(xì)鋼絲，通常作間斷縫合4～5針即可(圖5)。如吻合良好，術(shù)后即迅速愈合，吻合處可能有少量肉芽增生(尤其在鋼絲縫合處)，但如腔內(nèi)直徑足夠大，對(duì)通氣不會(huì)有大的妨礙。
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(四)舌骨下切除術(shù)適合于聲門(mén)上狹窄的病例，多見(jiàn)于酸堿化學(xué)性物質(zhì)燒傷所致的狹窄。會(huì)厭常與咽后壁粘連，一側(cè)或兩側(cè)杓狀軟骨固定，嚴(yán)重時(shí)伴有梨狀食管上端疤痕狹窄或閉鎖(圖6)。由于狹窄位置較高，舌骨下切開(kāi)是較近的途徑，方法如下：
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作舌骨下皮膚橫形切口，逐層分離，剪開(kāi)舌甲膜及其下疏松結(jié)締組織和會(huì)厭溪粘膜。用拉鉤將創(chuàng)口拉開(kāi)，即可窺及與喉咽后壁粘連的會(huì)厭軟骨，根據(jù)需要，將會(huì)厭軟骨的粘連部分剪除，如一側(cè)杓會(huì)厭皺襞與喉咽側(cè)壁有粘連，亦應(yīng)予以分離剪除(圖7)，以充分暴露喉咽腔，將會(huì)厭殘端創(chuàng)面的兩側(cè)粘膜盡可能加以縫合。喉咽后壁的創(chuàng)面一般不需處理，因其后壁為頸椎骨性結(jié)構(gòu)可作支撐。該處移植游離皮片也因固定困難，存活不易。

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