回腸膀胱術(shù)

回腸膀胱術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
術(shù)前3日進(jìn)高熱量、高蛋白、低渣飲食以加強(qiáng)營養(yǎng);術(shù)前24小時(shí)給流質(zhì)飲食(雙份)。
2
磺胺胍1g，每日4次，連續(xù)服3日?；蛐g(shù)前36小時(shí)開始口服鏈霉素，每6小時(shí)0.5g。
3
術(shù)前數(shù)日可行200ml生理鹽水灌腸1次，使其潴留并下地行走以試有無失禁狀態(tài)。
4
術(shù)前48和24小時(shí)，各服蓖麻油15ml。術(shù)前2日每晚用2000ml溫鹽水灌腸。術(shù)前2小時(shí)用500ml1%新霉素作直腸灌腸，清除腸腔污物。
5
測(cè)血鉀、鈉、氯離子和co2結(jié)合力。
6
需注意術(shù)前先行驅(qū)蛔。

回腸膀胱術(shù)手術(shù)過程

1
體位　仰臥位，頭略向下傾。
2
造瘺口部位的選擇　造瘺口選在腹直肌隆起部，此部位可使病人終身滿意使用;確切部位應(yīng)在病人麻醉后用美藍(lán)標(biāo)明。一般選在右側(cè)，可先將尿袋緣扣在右下腹部，使上緣達(dá)臍水平，內(nèi)緣達(dá)正中線。同時(shí)標(biāo)明造瘺口中心和環(huán)形周。也要標(biāo)記尿袋下緣的位置，使下腹橫切口位于其下緣之下[圖1⑴]。
3
切口　作下腹橫切口，起自一側(cè)髂前上棘止于另一側(cè)髂前上棘，凸面向下。注意該切口必須位于預(yù)定的造瘺口之下。然后將腹壁各層沿切口線切斷，并結(jié)扎腹壁下深動(dòng)、靜脈，探查腹腔。切開回盲部和乙狀結(jié)腸外側(cè)和下緣的腹膜，分離右側(cè)的回盲部和左側(cè)的乙狀結(jié)腸[圖1⑵]。
4
切斷輸尿管　透時(shí)腹膜往往可見右側(cè)輸尿管越過髂血管并在其內(nèi)側(cè)進(jìn)入盆腔[圖1⑶]。將輸尿管上的腹膜切開并將輸尿管分離，注意不損傷其血供。它的血供在這一水平均來自輸尿管內(nèi)側(cè)，凡來自腹主動(dòng)脈分叉處以下和盆腔的血管支可以切斷，以助分離，但其高處的血管支和平行支必須仔細(xì)保留。在骨盆邊緣之下3～4cm處切斷輸尿管，并將斷端結(jié)扎，短時(shí)間的尿流阻斷可使上段輸尿管擴(kuò)張而無損于腎臟，有利于以后的輸尿管吻合[圖1⑷]。將輸尿管上段分離到腹主動(dòng)脈分叉處之上，并由該處后腹膜正中垂直切開的2cm切口引出。在左側(cè)，將乙狀結(jié)腸向內(nèi)推移，直到顯露左輸尿管跨越髂血管處。如右側(cè)那樣分離和切斷左輸尿管。將結(jié)腸向前提起，在腸系膜下動(dòng)脈的分支后用手指分至后腹膜上的開孔處。最后將一直角鉗穿過該開孔，將游離的左輸尿管末端，帶到后腹膜的開孔處，與右輸尿管并列[圖1⑸]。
5
游離分流回腸袢　分流回腸袢應(yīng)很快使尿液通過，并在很低的壓力下進(jìn)入尿袋。分流腸管應(yīng)該短、順蠕動(dòng)和血運(yùn)良好?；啬c優(yōu)于結(jié)腸因?yàn)槿鋭?dòng)較活動(dòng)而吸收能力、腔內(nèi)壓力和容量較小。
6
分流腸管的最短途徑是穿經(jīng)腹腔，它比腹腔外分流腸管阻塞的機(jī)會(huì)要小，分流腸管由腹主動(dòng)脈分叉處到中線一側(cè)的造瘺口，由于外側(cè)間隙寬廣，不易引起腸梗阻，因此不必試圖將其關(guān)閉。
7
用末段回腸作為分流腸管。其最終長度約為15cm，但開始可分出一較長腸段(20～25cm)，以便在造瘺時(shí)根據(jù)各方面張力情況適當(dāng)修短[圖1⑹]。分流腸管的近端可靠近腹主動(dòng)脈分叉處和腸系膜根部，而遠(yuǎn)端需通過腸系膜的無血管區(qū)開孔，由腹壁造瘺口無張力地引出。
8
首先從回腸遠(yuǎn)段開始，將末端回腸提起，通過照光了解血管走行[圖1⑺]。找到回結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈最后分支之間的無血管區(qū)開孔，然后在距回盲瓣4～5cm處將邊緣血管切斷，在分流腸管的遠(yuǎn)端用一牽引縫合作標(biāo)記，避免分流腸袢蠕動(dòng)方向弄錯(cuò);逆蠕動(dòng)方向的分流術(shù)可引致腎積水。然后順末段回腸選為遠(yuǎn)端切斷處向上測(cè)量20～25cm，作為近端切斷處。在該處的腸系膜緣開孔結(jié)扎3～4支終末血管支[圖1⑻]。
9
在選定的兩處，將小腸在腸鉗之間切斷，完成回腸分流腸袢的游離。以端-端吻合術(shù)式恢復(fù)腸道的連續(xù)性。將腸系膜開孔大部縫合，但在腸系膜根部留出孔道供分流腸袢通過[圖1⑼]。
10
輸尿管回腸吻合　第一步是連接兩輸尿管使形成一根管道，輕輕以同樣拉力將兩管拉下并在后腹膜開孔之下4～5cm處切斷。在膀胱癌病人將切下的輸尿管部分，送病理學(xué)檢查或冰凍切片檢查，排除未疑及的輸尿管癌或原位癌;如發(fā)現(xiàn)有癌腫，則需在腫瘤上緣至少2cm以上處另外切除一段輸尿管，如有廣泛牽累，則適應(yīng)作腎輸尿管切除術(shù)。在輸尿管血管供應(yīng)的對(duì)側(cè)將兩輸尿管端各縱切2cm并修剪成壓舌板狀。從輸尿管端兩后角用細(xì)腸線向上連接其后緣[圖1⑽]。每針縫合必須穿過輸尿管壁的堅(jiān)韌外層并拉緊。在到達(dá)修剪部上端之前，向腎盂插入10f氣囊輸尿管導(dǎo)管作支架。導(dǎo)管應(yīng)該順利通過，表示無輸尿管梗阻。然后連續(xù)縫合修剪部的前緣，直到修剪部的兩前角[圖1⑾]。
11
將分流腸袢的近端與連接的輸尿管對(duì)攏，務(wù)使沒有張力[圖1⑿]。用細(xì)腸線將該腸袢近端與連接的輸尿管端端吻合。該縫合需通過腸壁和輸尿管壁的全層。腸管和連結(jié)的輸尿管管徑不同，縫合時(shí)應(yīng)注意消除其差距[圖1⒀]。
12
輸尿管回腸吻合完成之后，應(yīng)將后腹膜開孔緣間斷縫合到吻合口之上的分流回腸壁上，這樣可使吻合口居于腹膜后位置，并減少吻合口張力。然后將分流回腸袢由保留未縫的腸系膜開孔處穿過，將多余的開孔孔隙間斷縫合。
13
形成造瘺口　按預(yù)計(jì)的造瘺口將前腹壁的皮膚全層切除，將腹直肌前鞘縱行切開，將腹直肌肌纖維順肌紋分裂，以兩手指由腹腔向造瘺口頂出，在兩指間將腹直肌后鞘和腹膜縱切開孔，使兩指可以自由通過[圖1⒁]。
14
由腹壁開口處探入腹腔一把腸鉗，輕輕夾住分流腸袢的遠(yuǎn)端，經(jīng)腹壁開口處拉出，至少拉出6～8cm，才夠翻出適當(dāng)長度的造瘺口。勿須將分流腸袢固定到腹壁各層，只需用幾針間斷腸線將其固定在淺筋膜即可。將分流腸袢的遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，作3針穿過切緣的皮下組織，分流腸袢漿肌層深部以及該腸袢切緣的間斷腸線固定縫合，保持其翻轉(zhuǎn)的狀態(tài)。此時(shí)造瘺口應(yīng)凸出在皮膚表面2cm之上，并呈現(xiàn)健康的粉紅色[圖1⒂]。

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