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一般在膽總管探查及T形管引流術后4~6周,即T形管周圍已形成較牢固的纖維性瘺道時開始取石。
術前一小時肌注芬太尼0.1~0.2mg,魯米那0.1g,阿托品0.5mg;或安定10mg,杜冷丁50mg。有時也可不用鎮(zhèn)痛劑。
用手術粘合薄膜,貼在竇道右側,再將病人向右傾斜5°~10°,以防止向膽道灌注的生理鹽水由竇道流出,浸濕病人衣褥。
拔T形管,操作野消毒、鋪巾。
在無菌條件下,將膽道鏡慢慢插入竇道,能見到呈暗紅色的肉芽創(chuàng)面,到達膽總管后,色呈淡紅。先探視無結石端,后探察結石端。檢視上端時,先肝內膽管,后肝外膽管,逐級分支按序檢查,著重了解膽管腔有無擴張、狹窄、炎癥、殘石、蟲體、纖維素、肉芽腫及腫瘤等病變,同時注意膽汁粘稠度及混濁度,估計瘺道、膽管內腔及結石直徑、性質,分別采用異物籃網取、狹窄擴張、炎癥引流等治療方法。
操作過程中,向膽道持續(xù)滴注生理鹽水(500ml中含慶大霉素8萬U,以充盈膽管腔,保持視野清晰。
確定結石位置后,將結石置于膽道鏡視野左下角,使結石與鏡面保持約1cm的距離,以免結石擋住視野。
直視下,左手扶鏡控制旋鈕,右手掌握網籃。通過膽道鏡,插入閉合的取石籃,使其從結石右上角滑過,當取石籃外套管頂端超過結石位置時,張開取石籃,反復作進出、開合的連續(xù)動作,左手持膽道鏡作回旋及上下動作,使結石在張開的籃外不斷滾動。一旦結石入網,即收緊籃網,但應注意力量不能太強,否則結石易碎。
套住結石后,連同窺鏡一起拉出。當結石不易被籃網套住時,應注意選擇取石籃的大小。少數(shù)膽總管下端嵌頓結石,可采取推入十二指腸腔的方法。
取石后重新經竇道放置引流管至膽總管內,以保留取石的通道,并應開放引流膽汁24小時,以免術后發(fā)熱。直管置入常易脫落,需妥善固定。可采用粗細適宜的Foley球囊導管插入,注氣擴張氣囊,即可防止脫出。置管時,可通過膽道鏡測定竇道長度,而后置入并注意方向和長度,切忌暴力插入。
結石取凈后,應對比X線膽道造影攝片,以防止殘石遺留。
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