經(jīng)蝶竇的腦垂體手術(shù)

經(jīng)蝶竇的腦垂體手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
需作內(nèi)科全部腦垂體激素水平的測定、糖耐量試驗、血清生長激素、胰島素水平和血糖的測定。
2
血常規(guī)尤其是血小板計數(shù)和出、凝血時間的測定，血清電解質(zhì)的測定。如血清鉀低于正常，施行全身麻醉是危險的。肝功能檢查對肝臟轉(zhuǎn)移者更為重要。
3
備血。
4
攝常規(guī)頭顱側(cè)位片了解垂體窩的輪廓形態(tài)和蝶竇發(fā)育情況。攝鼻竇片以排除鼻竇炎癥的存在。此外往往還需作氣腦造影等檢查。矢狀面的高分辨ct掃描將能取得令人滿意的結(jié)果，對手術(shù)進路的選擇、腫瘤大小和位置以及和海綿竇之間的關(guān)系等都能提供很好的提示，因此，對手術(shù)有指導(dǎo)意義。
5
作視野檢查。
6
術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予適當(dāng)?shù)念惞檀技に氐难a充。

經(jīng)蝶竇的腦垂體手術(shù)手術(shù)過程

1
(一)經(jīng)篩蝶竇途徑手術(shù)
2
體位采取頭部向上傾斜25°，臥位，頸部稍微彎曲。
3
切口自眉弓內(nèi)端起沿眶內(nèi)側(cè)向下盡量靠近鼻根部，從而可避開淚囊窩，向下延伸為鼻側(cè)切口，在切口的上部為了避開滑車神經(jīng)，可使切口的上端向上延伸1cm(圖1)。切開皮膚一直切至骨質(zhì)。
4
在骨膜下剝離至眶內(nèi)緣，剝到額篩縫處可以見到前篩動脈穿出，將此動脈分離、切斷、結(jié)扎并用電刀灼之。此平面即相當(dāng)于篩竇的頂部(圖2)。
5
繼續(xù)向深部剝離，直至見到后篩動脈為止，將此動脈保留作為標(biāo)志，但注意切勿損傷它。
6
為了避免插入牽開器時造成淚囊的損傷，需將淚囊松解游離后提出淚囊窩，隨后把自動牽引器安放固定(圖3)。
7
將篩竇紙板切除，向前到篩前動脈，向后到篩后動脈。眶緣可用電鉆磨去或用圓鑿鑿除。鼻額管不應(yīng)打開，尤其是肢端肥大癥的病人，否則會造成軟組織堵塞于鼻額管。
8
由淚囊窩的后壁打開進入篩竇，清理開放篩竇氣房，直達篩竇后組最大的氣房，這就完成了鼻外篩竇切除術(shù)。
9
通過開放后組篩竇打開蝶竇前壁，首先進入右側(cè)蝶竇，隨后將蝶竇的間隔也打開，將兩側(cè)蝶竇融合，充分?jǐn)U大手術(shù)的進路。同時咬去犁骨的喙突，直到垂體窩的前下壁充分暴露在視野下為止。
10
(二)經(jīng)鼻中隔途徑手術(shù)(cushing's法)
11
經(jīng)鼻內(nèi)鼻中隔途徑手術(shù)
12
⑴自右側(cè)鼻腔的鼻中隔而作一常規(guī)的粘膜下鼻中隔切除術(shù)，向深部直達犁骨。
13
⑵用鋒利的咬骨鉗咬除犁骨的喙突，使蝶竇前壁暴露。
14
⑶用圓鑿鑿開蝶竇前壁，并以咬骨鉗咬去蝶竇間隔，充分?jǐn)U大手術(shù)進路和暴露垂體窩前下壁，即蝶竇的后上壁。
15
經(jīng)上唇下鼻中隔途徑手術(shù)
16
⑴于上唇唇齒溝處作一切口越過唇系帶至雙側(cè)尖牙為止(圖4)。
17
⑵切開粘膜，剝離至犁狀孔，切開梨狀孔的粘膜，使梨狀孔和鼻底充分暴露(圖5)。
18
⑶在鼻中隔兩側(cè)于粘膜下剝離，并將鼻中隔軟骨切除。同時，用咬骨鉗或骨鑿將犁骨的喙突去除。
19
⑷用一較大的兩葉撐開器插入兩側(cè)鼻中隔粘軟骨膜之間，即可暴露蝶竇前壁。
20
⑸用骨鑿或電鉆將蝶竇的前壁打開并充分暴露蝶竇腔，去除蝶竇間隔，使手術(shù)視野寬暢，看清蝶竇的后上壁即為垂體窩的前下壁。有時可見腫瘤已穿破骨壁而突向蝶竇腔內(nèi)(圖6)。
21
(三)打開垂體窩的前下壁并切除腫瘤
22
需在手術(shù)顯微鏡下進行。
23
用電鉆小心地磨去垂體窩前下方的骨質(zhì)，但注意勿損傷硬腦膜。只將蝶竇的頂后壁的骨質(zhì)磨去并向兩側(cè)磨到堅實性骨質(zhì)為止。注意不要向兩側(cè)過度開放。以避免損傷海綿竇，向頂部也不要太高，避免影響到視交叉。向下至蝶竇底壁，但底壁不需要打開，為了手術(shù)結(jié)束時支撐充填的肌肉組織。
24
暴露硬腦膜，通過硬腦膜可看清海綿竇，在切開硬腦膜時不要損傷它。偶而有的病人可見到在竇腔的外側(cè)壁上方有頸動脈的暴露，切勿損傷它，以免損傷后造成致命性大出血的危險。有時，大的腫瘤侵蝕骨壁后突向蝶竇腔內(nèi)，此時可見到腦膜搏動，應(yīng)予識別。
25
打開硬腦膜，以用透熱切割器(電凝固)使兩層腦膜封閉，然后打開硬腦膜。此時，便可暴露腦垂體或者腫瘤組織。如果腫瘤較大，垂體就不容易看得見(圖7)。
26
切除腫瘤，盡量看清腫瘤的根蒂以后，自根蒂部分將腫瘤切除，必要時可連同部分的垂體組織一并切除。對一些較小的腫瘤必須在手術(shù)顯微鏡下進行切除。手術(shù)時可用絕緣的雙極電凝器逐漸分離切除。這樣可保證術(shù)野的清晰可見。
27
用一塊肌肉組織堵塞進垂體窩內(nèi)，一則可以止血，再則可以預(yù)防腦脊液漏。
28
以明膠海綿和碘仿紗條充填蝶竇。如經(jīng)鼻外篩竇途徑者，需將整個右鼻受阻篩竇堵塞好。如經(jīng)鼻中隔途徑手術(shù)者，蝶竇內(nèi)堵塞明膠海綿后兩側(cè)鼻腔同時用指套和紗條堵塞壓迫，使兩側(cè)鼻中隔粘軟骨膜貼緊。
29
鼻外篩竇途徑的手術(shù)病人，鼻側(cè)切口縫合以后，加壓包扎。但不宜過緊，防止碘仿紗條突入眼眶。上唇下鼻中隔途徑手術(shù)的病人，縫合唇齦溝切口。

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