胃次全切除胃十二指腸吻合術(shù)

胃次全切除胃十二指腸吻合術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
無幽門梗阻時(shí)，術(shù)前1日改為流質(zhì)飲食;有輕度幽門梗阻時(shí)，術(shù)前2～3日即改為流質(zhì)飲食，術(shù)前1日中午以后開始禁食;嚴(yán)重幽門梗阻時(shí)，術(shù)前2～3日即應(yīng)禁食，但可飲少量水。
2
嚴(yán)重的幽門梗阻，胃內(nèi)容物有潴留者，術(shù)前2～3日，每晚放置胃管吸盡胃內(nèi)潴留物，術(shù)前1日晚應(yīng)以溫生理鹽水洗胃。
3
幽門梗阻嘔吐頻繁者，應(yīng)檢查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力。如不正常，應(yīng)先糾正。
4
術(shù)前禁食病人，應(yīng)靜脈輸液供給熱量，糾正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。
5
手術(shù)前1日晚用肥皂水灌腸。
6
手術(shù)日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃內(nèi)。

胃次全切除胃十二指腸吻合術(shù)手術(shù)過程

1
體位　仰臥位。
2
切口　上腹正中切口、左上經(jīng)腹直肌或左正中旁切口，長約12～14cm。
3
探查腹腔　剖開腹壁，探查證實(shí)診斷，適合作胃部分切除術(shù)者，即可分離胃部。
4
分離胃大彎　助手把胃提起，在胃大彎中部胃網(wǎng)膜血管弓下緣的胃結(jié)腸韌帶上，選擇無血管區(qū)(這里胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜之間一般無粘連)，用止血鉗把胃結(jié)腸韌帶先分開一個(gè)洞，伸入手指提起胃結(jié)腸韌帶，然后沿大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓下緣，向左側(cè)分次將韌帶在兩把鉗夾的止血鉗之間切斷，并用絲線結(jié)扎。分離至胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈交界處后(如系半胃切除術(shù)，分離至此即可)，再緊貼胃壁繼續(xù)進(jìn)行分離，直至切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈遠(yuǎn)段2～3支分支為止。切斷的血管用絲線作雙重結(jié)扎[圖1⑴]。再反方向沿胃大彎向右分離。在大彎下緣的右側(cè)，胃結(jié)腸韌帶和胃后壁與橫結(jié)腸系膜和胰頭部包膜是經(jīng)常緊貼甚至粘在一起的，不宜象左側(cè)那樣大塊鉗夾切斷，應(yīng)先剪開胃結(jié)腸韌帶前層，伸入手指或用小紗布球，將胃結(jié)腸韌帶前層，與后層鈍性分開。注意識(shí)別和保護(hù)結(jié)腸中動(dòng)脈，將它與后層一起向后推開。在幽門附近，應(yīng)緊貼胃壁分離出胃網(wǎng)膜右血管近段，加以切斷、結(jié)扎(近側(cè)殘端應(yīng)雙重結(jié)扎或加縫扎)。然后，繼續(xù)緊貼胃和十二指腸下緣分離，達(dá)幽門下1cm，切斷來自胰十二指腸上動(dòng)脈的小分支[圖1⑵]。
5
分離胃小彎　在胃小彎選擇小網(wǎng)膜(肝胃韌帶)無血管區(qū)，先穿一洞，于幽門上緣分離胃右動(dòng)脈，加以切斷、結(jié)扎。繼續(xù)沿小彎向左分離小網(wǎng)膜，在胃左動(dòng)脈第2分支以遠(yuǎn)切斷胃左動(dòng)脈，并作結(jié)扎加縫扎[圖1⑶]。
6
切斷十二指腸　胃大、小彎網(wǎng)膜的分離必須超過幽門以遠(yuǎn)1cm。在幽門近、遠(yuǎn)側(cè)并排夾兩把十二指腸鉗，用紗布?jí)|在幽門后面以免污染。在兩鉗之間切斷十二指腸[圖1⑷]。十二指腸殘端暫不處理，用紗布包蓋，待胃切斷后再進(jìn)行吻合。也可在結(jié)扎處理胃右動(dòng)脈之后先切斷十二指腸，用紗布保護(hù)十二指腸殘端，再把胃殘端向上方翻起，分離胃左動(dòng)脈，在第2分支以遠(yuǎn)切斷后結(jié)扎加縫扎[圖1⑸]。
7
切除胃體　在胃體擬定切線以遠(yuǎn)2cm處夾一把胃鉗(Payr)，再在胃鉗近端的大彎側(cè)，用一把十二指腸鉗呈水平位夾住胃體寬度的一半在十二指腸鉗遠(yuǎn)端0.5cm處與鉗平行切斷大彎側(cè)胃體[圖1⑹]。為了徹底切除竇部及小彎側(cè)舌狀突出，小彎側(cè)切口應(yīng)斜向賁門部。在胃左動(dòng)脈第2分支以遠(yuǎn)夾一把大彎鉗，沿鉗遠(yuǎn)端切斷，將胃遠(yuǎn)段切除[圖1⑺]。
8
縫合胃小彎斷端　為了避免吻合口過大，無論畢羅Ⅰ或Ⅱ式，都可采用閉合胃小彎側(cè)一半切口的方法。先用1號(hào)腸線由切口下端環(huán)繞彎鉗縫一排全層連續(xù)縫合，約4～5針;然后抽掉彎鉗，拉緊腸線兩端[圖1⑻⑼]。為了使止血可靠，再把上端腸線返回縫合，從賁門端向下，對(duì)準(zhǔn)第1排縫線間隙縫第2排連續(xù)縫合，在切口下端會(huì)合后，將腸線兩頭打結(jié)[圖1⑽⑾]。然后，將兩側(cè)漿肌層作間斷縫合加固，并包埋殘端粗糙面[圖1⑿⒀]。
9
胃十二指腸吻合　把胃和十二指腸兩殘端的兩把鉗合攏。如有張力，可沿十二指腸外緣切開后腹膜，分離十二指腸;也可把胃殘端后壁與胰腺前的后腹膜縫合數(shù)針加以固定。如無張力，可直接做胃十二指腸吻合。先將后壁漿肌層作間斷縫合，兩端各留一根線頭牽引[圖1⒁]，然后切除鉗夾過的胃和十二指腸殘留邊緣。十二指腸殘端血運(yùn)不豐富，切除后多不需止血處理[圖1⒂]。胃殘端則血運(yùn)豐富，應(yīng)先在鉗上緣依次切開胃前、后壁漿肌層，把粘膜下層血管縫扎，然后切掉胃殘端鉗夾部位[圖1⒃⒄]。用1-0號(hào)腸線將吻合口作全層鎖邊縫合，并用同一根腸線繞至前壁行全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合[圖1⒅⒆]。為了避免吻合口縮小，也可用中號(hào)絲線行前壁全層間斷內(nèi)翻縫合，再將前壁漿肌層用絲線間斷縫合。最后，在吻合口上角加一小荷包縫合加固[圖1⒇]。

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