吻合血管的腓骨皮瓣切取術(shù)

吻合血管的腓骨皮瓣切取術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
預(yù)防傷口感染是骨移植術(shù)成功的重要保證。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被膿液浸泡，會(huì)發(fā)生壞死，而招致失敗。預(yù)防措施是：對(duì)受骨區(qū)和供骨區(qū)要嚴(yán)格準(zhǔn)備皮膚;貯存骨的貯存過(guò)程必須有嚴(yán)格的無(wú)菌要求;有骨與軟組織感染者，必須在感染治愈3～6個(gè)月后才可施行植骨手術(shù)，否則手術(shù)容易激發(fā)局部潛伏的細(xì)菌，使感染復(fù)發(fā)。這類病人術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)時(shí)應(yīng)盡量利用抗感染力較強(qiáng)的松質(zhì)骨移植或吻合血管的骨移植。
2
受骨區(qū)周?chē)浗M織及承受骨的血運(yùn)要豐富，生長(zhǎng)力要旺盛，才能保證骨移植愈合過(guò)程的進(jìn)行。局部皮膚、軟組織如有廣泛瘢痕，必然血運(yùn)不好，而且骨移植后內(nèi)容增多，皮膚縫合困難，容易發(fā)生感染，形成竇道。因此，術(shù)前應(yīng)先切除瘢痕，作皮瓣移植，為骨移植的愈合創(chuàng)造條件。
3
很多需要植骨的病人，都已經(jīng)過(guò)多次手術(shù)或長(zhǎng)期外固定，以致傷肢肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣疏松，有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，血液循環(huán)不好，抗感染力低，組織生長(zhǎng)能力也差。植骨術(shù)后必不可少的一段時(shí)間的外固定，將會(huì)造成肌萎縮與關(guān)節(jié)僵硬加重。因此，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行一段時(shí)間的功能鍛煉與理療，對(duì)無(wú)移位的下肢骨折不愈合或骨缺損病人，可在支架或外固定的保護(hù)下進(jìn)行功能鍛煉。
4
術(shù)前攝x線片，了解病骨情況，根據(jù)病情設(shè)計(jì)手術(shù)(包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式)。如擬作吻合血管的骨移植，術(shù)前應(yīng)對(duì)移植骨的全長(zhǎng)攝正、側(cè)位x線片，以便選擇植骨的部位和長(zhǎng)度。
5
吻合血管的骨移植術(shù)前，應(yīng)當(dāng)用超聲血流儀探測(cè)供區(qū)和受區(qū)肢體的主要?jiǎng)用}是否存在及血流情況，以便設(shè)計(jì)手術(shù)。一般受區(qū)動(dòng)脈多選用肢體主要?jiǎng)用}的分支作吻合，如股動(dòng)脈的股深動(dòng)脈，旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈等。如受區(qū)有2條主要?jiǎng)用}如尺、橈動(dòng)脈，脛前、后動(dòng)脈，亦可選用其中1條主要?jiǎng)用}作吻合，其先決條件必須是另1條主要?jiǎng)用}經(jīng)超聲血流儀或臨床檢查證實(shí)供血良好。受區(qū)的靜脈一般多選用淺靜脈作吻合，如頭靜脈、貴要靜脈、大隱、小隱靜脈及其分支。因此術(shù)前應(yīng)檢查受區(qū)的淺靜脈有無(wú)損傷或炎癥，近期用作穿刺，輸液的淺靜脈不能用作接受靜脈。

吻合血管的腓骨皮瓣切取術(shù)手術(shù)過(guò)程

1
體位　如受區(qū)為上肢，供區(qū)為對(duì)側(cè)腓骨，病人取半側(cè)臥位、上肢伸肘，外展90°，置于手術(shù)臺(tái)旁的小臺(tái)上。如受區(qū)為對(duì)側(cè)下肢，則病人平仰臥，受區(qū)肢體伸直；供區(qū)臀部墊高30°～45°，供肢屈膝并內(nèi)收股部；或先取半側(cè)臥位，腓骨完全游離后，再改平臥位。
2
切口　以腓骨為縱軸，按受區(qū)的皮膚缺損面積外加10%～15%設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣一般呈梭形，近側(cè)尖端位于腓骨頸，遠(yuǎn)側(cè)尖端可依皮瓣的大小而定，但最長(zhǎng)不超過(guò)20cm。皮瓣的寬度可自皮瓣縱軸向前和向后各達(dá)5cm。因此，皮瓣切取范圍可達(dá)10～20cm2[圖2⑴]。
3
分離后側(cè)　用龍膽紫在皮膚上描出皮瓣的大小。先切開(kāi)皮瓣的后緣，自皮膚直達(dá)深筋膜，從深筋膜的深面與腓腸肌、比目魚(yú)肌之間，向前分離皮瓣。分離時(shí)應(yīng)注意切勿進(jìn)入皮下組織，一定要在深筋膜時(shí)的深面向前分離，以免損傷血供。分離至腓骨后緣時(shí)，應(yīng)特別注意在比目魚(yú)肌附著腓骨的最下部稍向遠(yuǎn)側(cè)數(shù)mm，有數(shù)條環(huán)形動(dòng)脈的皮穿支，自腓骨后緣穿過(guò)深筋膜進(jìn)入皮下組織，應(yīng)仔細(xì)保護(hù)，避免損傷，否則將引起皮瓣壞死[圖2⑵]。距該皮穿支后側(cè)約0.5cm處，縱形切開(kāi)比目魚(yú)肌，將該肌向后側(cè)拉開(kāi)，即可顯露腓動(dòng)、靜脈。沿此血管束向上分離至脛后動(dòng)、靜脈，向下分離至進(jìn)入屈長(zhǎng)肌腱弓處。按照受區(qū)所需移植腓骨的長(zhǎng)度，用線鋸鋸斷腓骨，將腓骨向前旋轉(zhuǎn)，沿腓動(dòng)、靜脈切開(kāi)屈長(zhǎng)肌，直至已切斷的腓骨遠(yuǎn)端，于此平面結(jié)扎并切斷腓動(dòng)、靜脈。
4
分離前側(cè)　皮瓣的前緣切口也深達(dá)深筋膜，自深筋膜的深面與小腿伸肌群，腓骨長(zhǎng)、短肌之間，向后分離皮瓣至腓骨長(zhǎng)肌后緣。保護(hù)腓總神經(jīng)后，依次切開(kāi)腓骨前側(cè)肌肉，并于腓骨上保留3～4mm厚的肌纖維。將腓骨向后旋轉(zhuǎn)，縱行切開(kāi)骨間膜。將移植的腓骨段向外側(cè)拉開(kāi)，看清脛神經(jīng)，在其外側(cè)切開(kāi)脛后肌，并保留該肌附于腓骨的肌纖維厚約10mm，以保護(hù)來(lái)自腓動(dòng)、靜脈的腓骨營(yíng)養(yǎng)血管、骨膜支及環(huán)形動(dòng)脈。切開(kāi)脛后肌時(shí)，應(yīng)經(jīng)常辨認(rèn)腓動(dòng)、靜脈的走向，以免誤傷。切開(kāi)脛后肌后，腓骨皮瓣除與腓動(dòng)、靜脈相連外已完全游離。
5
縫合　松開(kāi)氣性止血帶后，可見(jiàn)皮瓣由蒼白逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，皮緣出血活躍，毛細(xì)血管充盈良好，并可見(jiàn)肌肉、骨髓腔不斷有鮮血滲出，提示骨皮瓣血供良好。待受區(qū)手術(shù)完成后，即可切斷、結(jié)扎近側(cè)腓動(dòng)、靜脈，轉(zhuǎn)移至受區(qū)。供區(qū)徹底止血后，縫合筋膜、皮下組織及皮膚。由于切除了腓骨及部分肌肉，切口多可直接縫合。如縫合困難，可用中厚皮片移植，覆蓋創(chuàng)面。

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